Впереди майские, люди массово выбираются на природу с детьми — ожидаю взрыва популярности вопроса из заголовка этого поста в своих мессенджерах.
Короткий ответ
1. Сразу как обнаружили, не мешкая, надо удалить клеща с помощью тонкого пинцета (который не давит на брюшко клеща) или ниткой, или специальной ручкой-лассо. Все остальные методы гораздо менее эффективны, или даже увеличивают риск заражения.
2. Сжечь вынутого клеща на огне спички (а то сбежит от вас и снова укусит).
3. Вымыть кожу вокруг места укуса с мылом, обработать антисептиком.
4. Принять однократно доксициклин, если нет к нему потивопоказаний (после консультации с врачом).
5. В течение месяца наблюдать за признаками энцефалита (температура без других признаков ОРВИ, головная боль, светобоязнь) и боррелиоза (мигрирующая эритема, она же «симптом бычьего глаза», боли в суставах) — при их появлении срочно к инфекционисту.
Кроме этого ничего делать не нужно. Сдавать клеща на обследование не нужно. Пить другие антибиотики, если противопоказан доксициклин — не нужно. Сдавать анализы ребенку на антитела к боррелиям и клещевому энцефалиту — не нужно. Вводить противоклещевой иммуноглобулин, пить йодантипирин/арбидол/анаферон — не нужно.
Подробный ответ
Для удобства восприятия, я бы разделил все болезни, которые переносят клещи, на три группы:
1. Вирус клещевого энцефалита — передается сразу при прокусывании кожи клещом
2. Болезнь Лайма (Лайм-боррелиоз) — почти всегда для передачи требуется не менее 36 часов (см. апдейт в конце текста — Прим. ред.) непрерывного присасывания клеща
3. Прочие — их много, но их объединяет одно: полное отсутствие средств постконтактной профилактики; ну и встречаются они гораздо реже первых двух. Запомним пока это, ниже пригодится.
Группа болезней No3: бабеозы, эрлихиозы
Начнем с конца. Группа болезней No3 (бабеозы, эрлихиозы и т.п.) не имеет никаких мер профилактики, кроме предотвращения укусов клещей. То есть если зараженный клещ укусил (и сосал больше суток — передача обычно происходит не сразу после покуса), то человек или заболеет, или не заболеет сам, это определяется множеством факторов, и ни на один из них мы не можем повлиять.
Вакцин от них нет, эффект профилактического приема антибиотиков при них не доказан.
Есть и хорошая новость: болезни этой группы регистрируются весьма редко. Например, в Ивановской области за 2018 год на 4000 официально зарегистрированных покусов клещами (в реальности их минимум на порядок больше, это только те люди, которые обратились в больницы) было 24 случая заболевания Лайм-боррелиозом, 2 случая заболевания клещевым энцефалитом и ни одного заболевания из «группы No3». Хотя клещи-носители (извлеченные из людей) в лабораториях выявлялись.
Группа болезней No2: Лайм-боррелиоз
Группа болезней No2 (Лайм-боррелиоз) имеет ограниченные доказательства пользы профилактического постконтактного применения антибиотиков; вакцины против них сейчас нет. Достоверно доказана профилактическая эффективность только у доксициклина, препарат разрешен за рубежом с любого возраста, в России долгое время был запрещен до 18 лет, затем разрешили с 8 лет, и он сразу вошел в протоколы лечения болезни Лайма (то есть может назначаться детям даже длительным курсом); для профилактики требуется однократный прием, как по международным рекомендациям, так и по российским.
В неофициальных российских источниках нередко можно прочесть о других профилактических курсах доксициклина (3-5-10 дней, в первый день два приема и т.д.), а также о других антибиотиках, якобы эффективных для постконтактной профилактики (для людей, которым противопоказан доксициклин) — типа амоксициллина или азитромицина, но это не более чем результаты малых исследований, а то и вовсе — личное мнение авторов.
Итак, для профилактики боррелиоза после укуса клеща можно либо принять однократно доксициклин (если нет противопоказаний), либо сдать клеща на анализ, и принять доксициклин только если в нем найдут боррелии. Других вариантов нет.
По международным рекомендациям сдавать клеща в лабораторию не надо. Если он был в коже менее 36 часов — риска заражения почти нет, удалить и забыть; а если он сосал дольше, и человеку не противопоказан доксициклин — принять доксициклин однократно.
Болезнь No1: клещевой энцефалит
Именно с ней, с ее постконтактной профилактикой, связано больше всего противоречий у медиков. Российские и зарубежные рекомендации едины только в одном: ПЛАНОВАЯ (доконтактная) вакцинация является самым эффективным и безопасным способом профилактики, а постконтактная вакцинация неэффективна (в отличие, например, от кори — антитела не успеют выработаться).
Что у нас есть для постконтактной профилактики КЭ у непривитых? Ровным счетом ничегошеньки.
ПРОТИВОКЛЕЩЕВОЙ ИММУНОГЛОБУЛИН. Во всем мире признан неэффективным, но у нас еще активно используется и входит во все рекомендации.
Вот что пишет о нем ВОЗ: «В Западной Европе введение иммуноглобулинов, содержащих высокие концентрации антител против вируса клещевого энцефалита, не приносило пользы, когда использовалось для постэкспозиционной профилактики, и этот подход более не рекомендуется.
В противоположность этому недавний обзор опыта применения иммуноглобулина, накопленного в России, показывает, что определенный защитный эффект наблюдался после раннего постэкспозиционного введения иммуноглобулинов российского производства».
«Постэкспозиционная вакцинация после укуса клеща не рекомендуется. Введение специфического иммуноглобулина для пассивной постэкспозиционной профилактики не рекомендуется в Западной Европе, но иногда применяется в Российской Федерации».
ЙОДAНТИПИРИН — российский препарат с недоказанной эффективностью, наравне с арбидолом, амиксином, вифероном и т.п. Никто в мире не использует и не упоминает даже о попытках использования (в отличие от того же иммуноглобулина).
ПРОЧЕЕ. Никакой другой препарат не дает эффективной постконтактной профилактики. Ввиду того, что после укуса энцефалитного клеща заболевает довольно малый процент покусанных, к постконтактной профилактике регулярно пытаются примазаться все кому не лень, даже гомеопаты. Такое лечение в лучшем случае может лишь чуть подавить тревогу, но реальной эффективности в нем нет.
Итак, если ребенок/взрослый привит от КЭ (то есть прошло больше 2 недель, но меньше года после первых двух доз вакцины; или прошло меньше трех лет после третьей, или любой последующей, дозы вакцины против КЭ), то он защищен от КЭ почти на 100%. Если же он не привит и укушен клещом, то нужно удалить клеща как можно скорее и наблюдать за подозрительными симптомами в ближайшие недели.
Риск заражения КЭ после укуса клеща не очень высок, паниковать не нужно. Нужно сделать выводы и планово вакцинировать покусанного в этом сезоне или хотя бы перед следующим сезоном.
Теперь возвращаемся к тому, с чего начали.
Что делать, если вы обнаружили клеща, который присосался к ребенку (или взрослому)?
Шаг 1. Удалите клеща из кожи сразу как заметили его, не надо ходить с ним часами в поисках инструмента или специалиста: это увеличивает риск заражения. Удаляйте правильно (захватите его пинцетом, ниткой или клещедером как можно ближе к коже и медленно тяните), старайтесь не оторвать ротовой аппарат клеща. Если все же оторвали, и он остался в коже, — расковыряйте и удалите остатки иголкой от шприца, как занозу.
Шаг 2. Если ребенок привит от КЭ — не волнуйтесь, считайте его защищенным. Если не привит — следите, не появятся ли плохие симптомы в ближайшие недели (головная боль, недомогание, повышение температуры), если появятся — сразу к врачу.
Шаг 3. Если клещ сосал более 36 часов и если это крупный клещ (более 4 мм в длину) и если ребенок/взрослый не имеет противопоказаний для доксициклина, — дайте ему однократно этот антибиотик (после консультации с очным врачом!).
Шаг 4. Если появились признаки локальной кожной инфекции (боль, покраснение, локальное повышение температуры), используйте мазь с антибиотиком: Бактробан, Бондерм, Фузидин, Левомеколь или т.п., несколько раз в день местно, курсом в неделю.
Шаг 5. Наблюдайте за симптомами в ближайшие месяц-два. Если очень тревожно — обратитесь к врачу, обсудите целесообразность, сроки и виды анализов, которые можно провести, чтобы убедиться, что ребенок не заразился. Но я обычно никаких анализов не назначаю, если нет симптомов.
Шаг 6. Продумайте тактику защиты на будущее. Если не был привит от КЭ, подумайте, может, все же теперь привить? Если не использовали репелленты от клещей, начните использовать. Если пропустили клеща более 36 часов, не забывайте впредь осматривать всего ребенка раз в день перед сном, после посещения полей, лесов и других потенциально опасных мест.
Сдавать ли клеща, которого извлекли из ребенка, на исследование?
Я считаю — нет, не нужно.
Обследование клеща на переносимые им инфекции (коллеги в шутку называют это «диспансеризацией клещей») нигде в мире не используется с клинической целью (только с целью эпидемиологических исследований), потому что не имеет клинического значения.
1) Если у ребенка есть вакцинная защита против КЭ, он не заболеет (то есть мизерный риск КЭ у привитого все же есть, но защитить еще сильнее, чем вакцина, все равно нечем). Если у ребенка нет вакцинной защиты (а клещ заражен), то экстренная постконтактная вакцинация против КЭ невозможна в принципе, а любимый в России противоклещевой иммуноглобулин не показал никакой эффективности, к сожалению (не путать с другими болезнями, при них специфический ИГ эффективен: при кори, столбняке, бешенстве и т.д.). Никакой постконтактной профилактики нет. Знание о том, был ли клещ носителем вируса КЭ, ничего не изменит.
2) С Лайм-боррелиозом все чуть сложнее, так как есть умеренные данные о снижении риска передачи болезни после антибиотикопрофилактики доксициклином. Однако наличие/отсутствие боррелий в клеще на решение о постконтактной антибиотикопрофилактике (по международным стандартам) не влияет — из-за неидеальной чувствительности/специфичности нынешних лабораторных методов.
Поэтому если ребенок соответствует критериям — возраст более 8 лет (в России применение доксициклина разрешено с 8 лет, CDC разрешает с любого возраста) и клещ сосал более 36 часов* (это можно понять по его «наполненности»: голодного клеща невозможно раздавить между пальцами, а сосавшего полтора суток, можно, его брюшко уже не плоское а «капелькой»), взрослая форма клеща и т.д., то ребенку показано однократное введение доксициклина. Если не соответствует — не показано.
3) Прочие инфекции, передаваемые клещом, просто не предотвратимы ничем, кроме предотвращения самих укусов клещей. Нет ни доконтактной, ни постконтактной профилактики.
Так что при любой вводной: обследование клеща не дает врачу и пациенту никаких данных, способных изменить тактику. Поэтому и сдавать не нужно. Разве что ради самоуспокоения: если анализ окажется отрицательным, родителям будет поспокойнее (с другой стороны, если окажется положительным — риск заражения ребенка, а тем более — развития болезни — довольно невелик, а родители будут намного сильнее волноваться и всматриваться в малейшие симптомы еще очень долго).
Так что можете и сдать, решать вам. Но, с точки зрения доказательной медицины, смысла практически нет.
Апдейт
Имеется четкая рекомендация CDC по ситуации с низким риском заражения при кормлении менее 36 часов на территории Северной Америки, и неуточненные данные по Евразии. В настоящее время можно утверждать, что риск заражения боррелиозом в Евразии также связан с длительным кормлением. Большинство заболевших отмечали присасывание клеща более суток.
Неясно, что делать в Евразии с профилактическим доксициклином — европейские и российские гайды пишут лишь что «специфической профилактики Лайм-боррелиоза не существует», но раз в США она есть, то наверное допустимо использовать доксициклин постконтактно и у нас, хотя бы в некоторых случаях. Однако следует твердо запомнить, что своевременный однократный прием доксициклина в лучшем случае СНИЖАЕТ риск заболевания, но НЕ УСТРАНЯЕТ его, и следить за симптомами / быть начеку — все же придется.
Актуальной остается рекомендация полного осмотра кожи минимум раз в сутки (в зоне риска, например, в туристическом походе) и скорейшего удаления клеща после его обнаружения — чем дольше клещ в коже, тем выше риск (хотя по-видимому, абсолютно безопасного времени экспозиции просто не существует).
Статья впервые была опубликована в мае 2019 года
Фото на обложке: Freepik
Читайте также:
