Подтекание околоплодных вод — серьезное осложнение беременности, которое требует медицинского вмешательства, причем срочного. Коварство этого диагноза в том, что его можно не заметить вовремя. Вместе с нашим экспертом разбираемся, как не пропустить подтекание околоплодных вод и что делать, если оно началось.
Что такое околоплодные воды и их подтекание
Околоплодные воды окружают ребенка с первых недель беременности. Эта биологическая жидкость защищает плод от внешнего воздействия и инфекций, позволяет ему развиваться, а когда подходит срок, помогает родиться на свет. Первое время амниотическую жидкость вырабатывают плодные оболочки плода, затем — почки ребенка.
Состав околоплодных вод уникален настолько, что его до сих пор не получается воссоздать в лабораторных условиях. В них содержится специальный секрет, чешуйки кожи, первородная смазка и пушковые волосы, а еще гормоны, ферменты, активные вещества и десяток элементов из таблицы Менделеева. Причем каждые три часа этот коктейль обновляется естественным путем: ребенок заглатывает часть вод, а потом выделяет мочу — и так по кругу.
Объем вод зависит от срока беременности: на 10 неделе это примерно 10 мл, на 22 — 650 мл. Самый большой объем наблюдается на 30 неделе — 900 мл. Ближе к родам амниотической жидкости становится меньше: на 40 неделе ее объем составляет примерно 750 мл (1).
В норме околоплодные воды находятся внутри амниотического мешка и изливаются только при раскрытии шейки матки — момента начала родов. Но иногда случается так, что воды начинают подтекать. Это значит, что в стенке плодного пузыря появилось отверстие, через которое медленно вытекает амниотическая жидкость. Это чревато преждевременными родами и другими осложнениями.
Виды подтекания
Тактика поведения врачей и самой беременной во многом зависит от вида подтекания. Конкретнее — от срока, на котором это случилось, и объемов излития. Современная медицина выделяет два вида подтекания.
| Своевременное | Если воды отошли в процессе родов, излитие считается своевременным. Когда шейка матки полностью раскрывается, под давлением плодный пузырь лопается, и амниотическая жидкость изливается, причем резко и в большом количестве. Воды смазывают плод и помогают ему пройти по родовым путям |
| Преждевременное | Если воды отходят до полного раскрытия шейки матки на любом сроке беременности, излитие считается преждевременным. В этом случае исход зависит от объема подтеканий и срока беременности. Преждевременное излитие на доношенном сроке беременности не считается серьезной патологией. А вот при излитии вод до 34 недели беременности требуется медицинская помощь |
Причины подтекания околоплодных вод
Незначительные, но постоянные подтекания появляются при небольших надрывах или микротрещинах в боковых стенках амниотического пузыря (врачи называют это высоким боковым разрывом плодного пузыря). Такие повреждения появляются по нескольким причинам:
- инфекции мочеполовой системы;
- плацентарная недостаточность (когда плацента не выполняет свою питательную функцию в полном объеме);
- укорочение длины шейки матки (истмико–цервикальная недостаточность);
- беременность близнецами;
- многоводие;
- механические повреждения из-за инвазивных методов диагностики: биопсии хориона (забора ткани оболочек плодного яйца для выявления заболеваний), трансвагинального УЗИ, амниоцентеза (забора жидкости из пузыря для анализа), наложения швов при ИЦН;
- травмы живота.
Признаки подтекания околоплодных вод
Когда воды подтекают в незначительном объеме и от случая к случаю, проблему можно не заметить: перепутать подтекание с недержанием мочи или принять за увеличение количества влагалищных выделений. Поэтому при появлении первых признаков подтекания нужно обращаться к врачу. Вот что должно вызвать настороженность:
- жидкие прозрачные вагинальные выделения без запаха в большем объеме, чем раньше;
- появление выделений при повышении внутрибрюшного давления (во время чихания, кашля или смеха);
- неприятный запах околоплодных вод, жжение или зуд во влагалище (эти симптомы возникают при прогрессирующей инфекции).
Чем опасно подтекание
Околоплодные воды выполняют несколько функций, направленных на защиту ребенка. Амниотическая жидкость поддерживает постоянное давление и температурный режим, амортизирует толчки и удары извне, приглушает звуки и защищает плод от инфекций. При подтекании эти функции не выполняются, и малыш становится уязвим.
«У околоплодных вод множество функций. В первую очередь это защита плода от опасностей внешней среды и обеспечение пространства для роста. Также амниотическая жидкость принимает участие в росте и созревании дыхательной и пищеварительной систем будущего ребенка, поддерживает постоянство окружающей среды и предотвращает сдавливание пуповины между стенками матки и плодом.
Во время родов околоплодные воды играют очень важную функцию в раскрытии шейки матки, выполняя роль “клина”, который на каждой схватке входит в шейку и механически растягивает ее», — объясняет акушер–гинеколог, к. м. н. Евгения Бесхмельницына.
Последствия преждевременного излития вод часто оказываются тяжелыми:
- преждевременные роды;
- пороки развития у ребенка из-за недоношенности;
- отслойка плаценты с кровотечением;
- внутриутробное инфицирование ребенка;
- антенатальная гибель плода.
Как отличить подтекание околоплодных вод от обычных выделений
Околоплодные воды похожи на обычные влагалищные выделения, но имеют более жидкую консистенцию. По следам на белье или прокладке достоверно отличить одно от другого сложно. Если есть сомнения, лучше сделать тест.
Нитразиновый pH-тест
Домашние нитразиновые тесты продаются в аптеке в виде тест-полосок, прокладок или тампонов. Такие тесты определяют pH выделений: у обычных вагинальных выделений pH в норме составляет 3,8–4,5, а у околоплодных вод он составляет 6,5–7. Если тест зафиксирует увеличение уровня pH, индикатор изменит цвет или появится вторая полоска.
«Стоит принять во внимание, что при ряде состояний, например, при кольпитах (инфекционно-воспалительные процессы во влагалище) или обильных кровянистых выделениях из половых путей рН может изменяться, и тогда тест будет ложноположительным», — уточняет Евгения Бесхмельницына.
Тест на ПАМГ-1
Существуют тесты, которые находят в выделениях специфические белки, содержащиеся в околоплодных водах. Например, тест на определение плацентарного α-микроглобулина-1 (ПАМГ-1). Проводить такой тест можно дома самостоятельно: специальным тампоном нужно собрать выделения из влагалища, поместить их в раствор, затем погрузить тест-полоску в этот раствор и оценить результат. Если появилась вторая полоска, в выделениях содержится плацентарный α-микроглобулин-1, значит, высок риск подтекания околоплодных вод. Тест ПАМГ-1 точнее, чем тест на pH, но выполнить его сложнее, и цена у него выше (2).
Тест на ПСИФР–1
Другой тест на подтекание околоплодных вод нацелен на определение фосфорилированной формы протеин-1 связанного инсулиноподобного фактора роста (ПСИФР-1). Принцип работы такой же как у тест на ПАМГ-1: тестовая полоска реагирует на определенный белок в выделениях, который характерен для околоплодных вод. Тест на ПСИФР–1 обычно проводят в условиях стационара, но существуют и домашние тест-системы на определение инсулиноподобного фактора роста.
Диагностика подтекания околоплодных вод
При малейших подозрениях на подтекание нужно обращаться за медицинской помощью. Во-первых, акушер-гинеколог должен подтвердить диагноз, во-вторых, — оценить степень подтекания и дальнейшую тактику.
Осмотр у гинеколога
Осмотр в зеркалах на гинекологическом кресле — это первое, что делает врач, когда подозревает подтекание. Обычно гинеколог видит, как жидкость вытекает из цервикального канала и скапливается в заднем своде влагалаща. Иногда акушер-гинеколог может попросить женщину покашлять, чтобы оценить, насколько увеличивается объем выделений при нагрузке. Если подтекание видно визуально, на этом диагностика завершается.
УЗИ
Ультразвуковое исследование проводят при подтвержденном диагнозе для оценки объема оставшейся амниотической жидкости. Это нужно, чтобы не пропустить маловодие — уменьшение объема околоплодных вод у ребенка. Низкий индекс амниотической жидкости увеличивает риск возникновения патологий и смерти плода. Также с помощью УЗИ можно увидеть другие осложнения, вызванные подтеканием околоплодных вод, например отслойку плаценты.
Цитологический тест на «симптом папоротника»
Если визуально определить подтекание не получается, врач может предложить цитологическое исследование выделений. Подсохшая амниотическая жидкость под микроскопом напоминает листья папоротника, отсюда и название теста. Однако у этого метода высока доля ложноотрицательных результатов: до 20% таких цитологических исследований оказываются ошибочными.
Анализы на ПАМГ–1 и ПСИФР–1
Анализы на определение специфичных белков, которые мы упоминали выше, могут сделать и в условиях стационара. Тесты на АМГ–1 и ПСИФР–1 рекомендуется по возможности проводить на сроке 24–34 недели для уточнения диагноза «преждевременные роды» (2).
Лечение подтекания околоплодных вод
Восстановить поврежденные стенки амниотического пузыря невозможно, поэтому остановить подтекание околоплодных вод нельзя. Врачебная тактика при таком диагнозе зависит от срока гестации: чем больше недель беременности, тем выше шансы на рождение здорового ребенка.
Консервативные методы
Консервативное лечение возможно, если срок беременности больше 22 недель. До этого срока плод считается нежизнеспособным, поэтому при преждевременном излитии вод на раннем сроке беременность прерывают. Если же срок гестации позволяет прибегнуть к терапевтической тактике, беременной могут назначить покой и медикаментозную терапию. Лечение проходит в условиях стационара, поэтому женщину госпитализируют. Теперь коротко о самих консервативных методах.
- Антибактериальная терапия. Антибиотики назначают, чтобы не допустить инфицирование плода. Также ими могут лечить мочеполовые инфекции, если они стали причиной подтекания.
- Лечение глюкокортикостероидами (ГКС). Стероидные гормоны назначают, чтобы ускорить созревание легких плода и подготовить их к первому вдоху. ГКС применяют, когда преждевременные роды неизбежны.
- Терапия токолитиками. Эта группа препаратов препятствует сокращению матки, что предотвращает преждевременные роды. Их назначают, чтобы отсрочить роды и дать ребенку еще немного времени.
Хирургическое вмешательство
После 34 недели беременности консервативные методы лечения обычно не используют: женщину готовят к преждевременным родам. Если позволяет акушерская ситуация, допустима выжидательная тактика. Врачи ждут до шести часов, чтобы запустился процесс самопроизвольных родов. Если роды так и не начались, проводят родостимуляцию препаратами.
При преждевременном излитии также возможно кесарево сечение. Основным показанием для операции в этом случае является ухудшение состояния плода, либо маленькая предполагаемая масса плода.
Шансы на излечение в зависимости от триместра
Многое зависит от срока беременности и зрелости плода. В некоторых ситуациях спасти ребенка невозможно и единственное решение — прерывание беременности.
1 триместр (1–13 неделя)
Если излитие вод произошло на раннем сроке, шансов сохранить ребенка нет. Почти всегда причиной преждевременного разрыва плодного пузыря на таком сроке становится инфекция, от которой эмбрион погибает. В этом случае женщине обычно проводят вакуумную аспирацию — удаляют плод с помощью специального отсоса.
2 триместр (14–27 неделя)
После 22 недели плод считается экстремально недоношенным, но потенциально жизнеспособным. В случае преждевременных родов его постараются выходить. Шансы на выживание у экстремально недоношенных зависят от зрелости плода и составляют от 10 до 90% (3). Легкие у таких детей еще не сформированы, поэтому первые месяцы жизни они дышат через аппарат искусственной вентиляции легких, питаются через зонд и лежат в специальном кювезе.
3 триместр (с 28 недели до родов)
На этом сроке плод уже почти сформирован, но еще слаб, поэтому беременность стараются продлить настолько, насколько это возможно (доношенным плод считается с 37 недели). Если в третьем триместре воды изливаются слишком быстро или есть угроза инфицирования плода, проводят стимуляцию родов. Дети, рожденные на 30–36 неделе, считаются недоношенными, но шансы на выживаемость у них выше 95%.
Что делать, чтобы избежать подтекания околоплодных вод
Специальной профилактики подтекания околоплодных вод не существует. Основные рекомендации сводятся к предупреждению мочеполовых инфекций и недопущению травм. Женщине следует:
- отказаться от алкоголя и курения;
- соблюдать половую гигиену;
- избегать тяжелых нагрузок;
- регулярно приходить на осмотры к врачу;
- не проводить необоснованные медицинские манипуляции.
Рекомендации и советы гинеколога
Свои опытом делится наш эксперт Евгения Бесхмельницына.
«На сегодняшний день принято выделять два типа излития околоплодных вод: своевременное и преждевременное. Со своевременным отхождением вод все понятно — это излитие вод в процессе родов при полном раскрытии шейки матки. Такой вариант является нормальным течением родового процесса.
Преждевременное излитие — это отхождение вод до полного открытия шейки матки. При этом существует множество вариантов такого излития.
Так, в случае уже начавшихся родов преждевременное излитие вод при небольшом раскрытии шейки матки чаще всего не влечет за собой никаких последствий. Роды продолжаются дальше естественным путем, разве что схватки становятся сильнее и более болезненно начинают ощущаться самой роженицей.
Другой вариант — излитие на доношенном сроке беременности, еще до начала родовой деятельности. Тут все будет зависеть от готовности шейки матки к родам. Если шейка матки готова, чаще всего родовая деятельность развивается спонтанно в течение нескольких часов. Если же самостоятельной родовой деятельности нет, на помощь приходит гормон окситоцин, который начинают вводить с самых маленьких доз, добиваясь регулярных схваток.
При “незрелой” шейке матки зачастую приходится прибегать к ее подготовке медикаментозными средствами. В этом случае роды происходят отсроченно, безводный период затягивается, и в некоторых случаях приходится прибегать к назначению антибактериальной терапии с целью профилактики инфекций в послеродовом периоде у матери.
Однако воды могут излиться и до доношенного срока беременности. После 34 недель легкие ребенка обычно уже полностью созревают, плод готов к самостоятельной жизни вне организма матери. Поэтому при излитии в этом сроке тактика ведения беременности и родов примерно такая же, как и на доношенном сроке. Если же воды изливаются до 34 недель беременности, наша тактика направлена на пролонгирование такой беременности как минимум на 48 часов для подготовки еще не созревших легких плода к самостоятельному дыханию.
В норме внутренняя поверхность дыхательной части легких (альвеол) покрыта сурфактантом — веществом, которое обеспечивает расправление легких при вдохе и препятствует слипанию стенок альвеол. У плода выработка сурфактанта начинается с 24 недель, но достаточным его количество становится только к 34 неделям.
Поэтому при излитии на 24–34 неделе беременности и удовлетворительном состоянии плода женщину госпитализируют в стационар, и назначают гормональную терапию глюкокортикостероидами, которые ускоряют выработку сурфактанта, а также токолитическую терапию, направленную на остановку родовой деятельности. Также назначают и антибактериальную терапию для предотвращения инфицирования плода и матери. Токолитическая терапия продолжается до 48 часов: считается, что за это время ГКС достигают своего максимального эффекта, и легкие ребенка уже готовы к наступлению родов.
В любом случае, если у вас отошли воды, не стоит паниковать. Вы должны оказаться в роддоме как можно быстрее, вне зависимости от срока беременности. Лучше всего вызвать скорую помощь, так как в этом случае вас будет сопровождать до роддома медицинский персонал, готовый в случае необходимости оказать помощь и принять роды. Если ваши сумки в роддом уже собраны, возьмите их с собой».
Пошаговая инструкция для беременных: что делать при подозрении на подтекание
Если вы заметили нетипичные жидкие выделения во время беременности, нужно действовать оперативно.
- Сделать домашний тест на подтекание — этот шаг необязателен, но может быть полезен врачу.
- Посетить специалиста как можно скорее и рассказать ему о выделениях.
- Пройти осмотр на гинекологическом кресле и при необходимости сделать тесты и УЗИ.
- Если подтекание подтвердилось, нужно следовать рекомендациям врача и не отказываться от госпитализации.
- При консервативном лечении важно ограничить любые физические нагрузки и соблюдать максимальный покой.
Список источников:
1. Проект клинических рекомендации Минздрава РФ «Аномалии объема амниотической жидкости», 2024.
2. Клинические рекомендации Минздрава РФ «Преждевременные роды», 2020.
3. ВОЗ / Информационный бюллетень «Преждевременные роды», 2023.
