Билирубин у новорожденного: норма показателя в таблице по дням

Молодые мамы часто сталкиваются с желтухой у новорожденных детей. Ее причина — повышенный билирубин. Это состояние может быть нормой или признаком серьезной болезни. Разберемся, почему повышается билирубин у новорожденных и как распознать опасные симптомы.

У малышей разного возраста нормы билирубина в крови будут отличаться. Это связано с физиологическими особенностями незрелого организма. Вместе с педиатром расскажем, как отличить норму от патологии и на что влияет билирубин у новорожденных.

Что такое билирубин 

Билирубин — компонент желчи, образуется при распаде эритроцитов. Это красные кровяные клетки, которые переносят кислород. В норме срок жизни эритроцитов у ребенка — 90 дней. Затем они погибают, а в костном мозге формируются новые. При распаде клетки в несколько этапов образуется билирубин. Большая его часть в крови находится в несвязанной с другими молекулами форме. Этот билирубин называют неконъюгированным или непрямым. Он не растворяется в воде, но хорошо растворяется в жирах, становится компонентом желчи и выводится через кишечник с калом. 

4% всего билирубина связаны с глюкуроновой кислотой, это соединение растворяется в воде. Вместе они циркулируют по кровеносному руслу, фильтруются почками и выводятся с мочой. 

Важная особенность непрямого билирубина — способность проникать через клеточные мембраны и негативно влиять на жизнедеятельность клеток, в том числе — головного мозга. Это объясняется хорошей жирорастворимостью: именно из жиров или липидов состоит клеточная стенка.

Прямой билирубин, растворимый в воде, такой способностью не обладает, поэтому считается нетоксичным. Непрямой — при повышении концентрации в крови — может стать опасным. 

Норма и предел билирубина у новорожденного в таблице по дням

Почти у всех новорожденных детей из-за особенностей физиологии высокий уровень билирубина — более 17 мкмоль/л. Это значение считают верхней границей нормы для взрослых людей.

Для детей, рожденных на разных сроках беременности, нормы билирубина в крови отличаются. Желтушность кожи проявляется и у доношенных, и у недоношенных малышей.

Повышение уровня билирубина у новорожденных может быть нормой (например, при преимущественно грудном вскармливании) или симптомом опасных заболеваний. Обнаружить патологию помогают лабораторная диагностика и различия в клинической картине. Лечение может понадобиться при следующих уровнях билирубина (1):

Симптомы повышенного билирубина у новорожденного

Физиологическое повышение билирубина не вызывает беспокойства у ребенка. Желтушность кожи обычно проходит самостоятельно и бесследно.

Настороженность стоит проявить при появлении следующих симптомов — «красных флагов»:

• вялость, слабое сосание, отказ от еды;
• немотивированный резкий плач или, наоборот, слабый крик, отсутствие крика;
• появление желтухи в первые сутки жизни ребенка;
• быстрое нарастание выраженности желтухи, нарастание после 4 суток, длительность более 10 дней;
• зеленый, серый, лимонный оттенки желтухи;
• светлый стул или темная моча; 
• судороги.

Причины повышения билирубина в крови

Новорожденные дети предрасположены к повышению билирубина в крови из-за особенностей физиологии:

• красные кровяные клетки живут меньше, чем у взрослых;
• клетки печени захватывают меньше билирубина;
• активность фермента, который обеспечивает реакции связывания билирубина, снижена;
• всасывание билирубина из кишечника повышено.

Патологические причины повышения билирубина:

• разрушение красных кровяных клеток, например, при конфликте по группе крови или резус-фактору (гемолитическая болезнь);
• нарушения реакции связывания билирубина, которые встречаются при сниженной функции щитовидной железы новорожденного, приеме некоторых лекарственных препаратов или связаны с составом грудного молока;
• усиление всасывания билирубина в желудочно-кишечном тракте ребенка при нарушении проходимости кишечника; 
• серьезные инфекционные осложнения (сепсис, врожденная краснуха, вирусный гепатит);
• глубокая степень недоношенности и сопутствующая ей незрелость организма.

Последствия повышенного билирубина у новорожденного

Повышение билирубина может быть физиологичным и безобидным, но в ряде случаев представляет угрозу для здоровья ребенка. Поговорим о клинических проявлениях нарушений.

1. Желтушка

Билирубин имеет желтую окраску, поэтому окрашивает кожу, непрозрачную оболочку глазного яблока. У половины всех новорожденных желтушка появляется на 3—4 сутки жизни, затем постепенно угасает к 8—10 суткам. 

Важно: такое состояние считают нормальным только у доношенных детей. Неблагоприятный признак — возникшая в первые сутки жизни, быстро прогрессирующая желтуха, сопровождающаяся дополнительными симптомами.

2. Неврологические нарушения

Существует опасное осложнение высокого уровня билирубина у новорожденных — ядерная желтуха. Высокие концентрации билирубина в этом случае повреждают ядра головного мозга. Минимальным пороговым значением для развития этого состояния считают 342 мкмоль/л. 

Клинически ядерная желтуха проявляется вялостью, отказом от груди, слабым сосанием, рвотой, срыгиваниями, монотонным криком. На более поздних стадиях могут присоединиться судороги и спазм мышц. При переходе заболевания в хроническую форму возможны глухота, детский церебральный паралич. 

Ядерная желтуха или билирубиновая энцефалопатия — редкое и предотвратимое заболевание. С развитием лабораторной диагностики и методов лечения в педиатрии, врачи сталкиваются с ним все реже.

Анализ для проверки уровня билирубина у новорожденного

Существует несколько способов оценки.

1. Визуальный осмотр. Неонатолог оценивает цвет кожи новорожденного каждые сутки пребывания ребенка в стационаре. 

2. Измерение уровня билирубина через кожу. Для этого прибор прикладывают ко лбу или груди, определяют степень желтизны подкожной клетчатки. 

3. При получении значений, превышающих норму, берут кровь и делают лабораторную оценку уровня билирубина.

4. При наличии «красных флагов», а также всем детям, рожденным до 35-й недели беременности, лабораторную диагностику проводят сразу.

Когда нужно обращаться к врачу

Повышенный билирубин — частое явление у новорожденных. Не любая желтушность кожных покровов требует лечения.

Физиологическая желтуха не сопровождается ухудшением состояния, не влияет на аппетит и увеличение массы тела. Цвет стула и мочи не меняется, ладони и подошвы не желтеют, а остальной кожный покров имеет желтоватый цвет без серого, лимонного или зеленого оттенков. Физиологическая желтуха появляется после первых суток жизни, достигает пика к 3—4 суткам, проходит на 8—9 день. При любых тревожных симптомах, не вписывающихся в эти критерии, нужен осмотр педиатра.

Если у вас есть данные лабораторной диагностики, можно ориентироваться на них. Максимальная концентрация общего билирубина — не более 255 мкмоль/л, прямого — до 34 мкмоль/л. 

Как снизить уровень билирубина у новорожденного

Методов лечения высокого билирубина, которые доказали свою эффективность, немного. 

1. Питание

Грудное вскармливание с первых часов жизни ребенка, частое прикладывание к груди (минимум 8—12 раз в сутки) — хорошая профилактика тяжелого повышения билирубина. Дополнительное допаивание водой или раствором глюкозы не рекомендовано детям без признаков обезвоживания. 

Если желтуха спровоцирована составом маминого молока, грудное вскармливание продолжают, эта желтуха — временная. В крайнем случае ребенка могут перевести на адаптированную смесь на 1—3 дня для снижения билирубина.

2. Фототерапия

Это основной метод лечения. Раздетого малыша кладут под специальную лампу на сутки, с перерывами на 30 минут для кормления и гигиенических процедур. Глаза и половые органы ребенка (у мальчиков) прикрывают. Каждый день уровень билирубина оценивают с помощью биохимического анализа крови. При риске ядерной желтухи — каждые 6—12 часов. 

При фототерапии потребность ребенка в жидкости повышается. Если малыш не получает ее с грудным молоком, дополнительно вводят через рот или внутривенно.

Механизм действия лампы — разрушение молекул до фракций, растворимых в воде. Так билирубин выводят из организма. Наиболее эффективен синий свет с длиной волны 460—490 нм (2).

3. Обменное переливание крови

При неэффективности традиционной и интенсивной фототерапии, при развитии ядерной желтухи и при тяжелой гемолитической болезни проводят обменное переливание крови. Через катетер часть крови ребенка выводят, ее заменяют компоненты донорской крови. Уровень билирубина лабораторно измеряют в начале и в конце операции. Переливание крови проводят в реанимации под пристальным контролем состояния ребенка.

4. Медикаменты

Других доказанных методов лечения высокого билирубина у новорожденных не существует. 

• Внутривенное введение растворов и донорской плазмы не рекомендовано, так как в крови циркулирует непрямой, нерастворимый в воде билирубин. Растворы и плазма не помогут ему выйти из организма. 
• Использование фенобарбитала потенциально опасно, так как может вызвать угнетение дыхания и сознания.
• Препараты-гепатопротекторы (для защиты клеток-печени) не доказали свою эффективность, а урсодезоксихолевая кислота может быть назначена только при холестазе (нарушении оттока желчи).

Рекомендации и советы педиатра

Анастасия Туляева, педиатр, детский гастроэнтеролог.

Проблема желтухи новорожденных разнородна. Помимо часто встречающихся, в практике педиатра есть и более редкие патологии, о которых не стоит забывать. 

Например, вирусный гепатит — инфекционное воспаление печени, которое проявляется в том числе и желтухой. Обязательно нужно обследоваться на гепатит В при беременности. Первую вакцину от этой опасной болезни ребенок получает еще в роддоме. Ранняя вакцинация профилактирует заражение гепатитом через грудное молоко, в случае если мама ребенка заболела недавно, и лабораторные тесты еще отрицательны. Не отказывайтесь от вакцинации!

Есть и ситуации, когда тревожиться не нужно. Существует состояние, сопровождающееся затяжной желтушкой, обусловленное генетикой, — синдром Жильбера. Это неопасное состояние, приводящее к периодическим скачкам билирубина в крови, не имеющим опасных последствий для здоровья. Синдром Жильбера исключен из нового пересмотра Международной классификации болезней. 

Это снизит риск тяжелого повышения билирубина и его осложнений. Попросите персонал роддома помочь приложить ребенка правильно, чтобы сосание было эффективным для него и безболезненным для вас. Из молозива, а затем молока ребенок получает все необходимые питательные вещества и воду. Дополнительное допаивание здоровому младенцу не требуется (3).

Вопросы и ответы

На часто возникающие вопросы отвечает педиатр Анастасия Туляева.

Сколько нужно находиться в роддоме, если у новорожденного желтушка?

Универсальных рекомендаций не существует. Если педиатр назначает фототерапию, не отказывайтесь. Это необходимо для снижения риска ядерной желтухи и повреждения тканей головного мозга. Как только уровень билирубина снизится, а врач убедится, что малыш в безопасности, вы отправитесь домой. Проведение фототерапии в амбулаторных условиях возможно, но затруднен лабораторный контроль — определение уровня билирубина каждые 6—12 часов. 

Почему при повышенном билирубине может не помогать лечение?

При проведении светолечения ребенок нуждается в большем количестве жидкости. Если он получает недостаточно воды, обезвожен, то даже после лампы желтуха не пройдет. Также затяжная желтуха сопровождает гемолитическую болезнь новорожденных. Это конфликт по резус-фактору или группе крови, красные кровяные клетки ребенка разрушаются, развиваются желтуха и анемия. В таком случае проводят переливание крови. 

Желтуха, которая длится долго, встречается при синдроме Жильбера. Это неопасное генетическое состояние приводит к периодическим скачкам билирубина в крови, не имеет последствий для здоровья.

Также лечение может не помогать, если оно неэффективное. Например, врач использует препараты-гепатопротекторы или урсодезоксихолевую кислоту. 

Не стоит забывать и о вирусном гепатите, инфекционном воспалении печени, которое проявляется, в том числе, и желтухой. Обязательно сдайте анализ на гепатит В во время беременности. Первую вакцину от этой опасной болезни ребенок получает еще в роддоме. Ранняя вакцинация защищает от заражения гепатитом через грудное молоко, если мама заболела недавно, и лабораторные тесты еще отрицательны. 

Что делать, если билирубин у новорожденного повысился не в роддоме, а уже дома?

В первый месяц жизни за малышом обязательно наблюдает патронажная сестра или врач. Обычно ничего страшного в появлении желтухи после выписки нет. Понаблюдайте за состоянием ребенка: если он хорошо ест и спит, цвет мочи и кала светло-желтый или золотистый, кожа без лимонного, серого или зеленого оттенка, значит, это физиологическая желтуха. Но в любом случае лучше проконсультироваться с педиатром.

Список источников:

1. Hyperbilirubinemia in the Term Newborn URL: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2002/0215/p599.html

2. Phototherapy for Jaundice Aug 10, 2022, Taylor L Sawyer, DO, MEd, MBA; Chief Editor: Dharmendra J Nimavat URL: https://emedicine.medscape.com/article/1894477-overview?form=fpf

3. Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией. Российское общество неонатологов, 2016 г. URL: https://drive.google.com/file/d/1_vIHUk_XNtYA4J3ojcJcOSpwc4agtRqf/view

https://deti.mail.ru/article/skolko-dolzhen-spat-rebenok-vozrastnye-normy-sna/