Замершая беременность: почему она возникает и что делают в таких случаях

Из числа диагностированных беременностей каждая пятая прерывается, причем в половине случаев речь идет именно о прекращении развития плода (1, 2). Это явление в гинекологической практике называют замершей беременностью. Давайте разберемся, почему так происходит, что делать, если беременность перестала развиваться, и можно ли это предупредить. Поможет нам в этом эксперт — Марина Ибрагимбекова, врач гинеколог–эндокринолог, хирург, сексолог МЦ «Клиника Медицина».

Что такое замершая беременность

При замершей (регрессирующей, неразвивающейся) беременности плод перестает развиваться и погибает в материнской утробе. Матка в силу определенных причин не сокращается, и плод не выходит наружу. Иными словами, не случается выкидыша — отторжения плода вместе с оболочками. Он остается внутри, постепенно разрушается и создает условия для развития воспалительного процесса (1, 2).

На каком сроке чаще всего происходит замирание плода

80% случаев всех прерываний беременности приходится на первый триместр. Это случается преимущественно до 12 недель, причем чем меньше срок, тем выше риск. При повторных случаях регресс беременности часто случается в тот же период, что и в первый раз, — при условии, что не удалось устранить причину таких нарушений (2, 3).

Во втором триместре все еще сохраняется риск того, что плод перестает развиваться, но он становится значительно меньше. После 22 недель этот термин уже не используют. Если плод перестает развиваться, и не удается при УЗИ услышать его сердцебиение, говорят о внутриутробной гибели (1).

Признаки замершей беременности

В первые месяцы беременности основным симптомом становится исчезновение так называемых субъективных признаков. Женщина замечает, что у нее пропадает утренняя тошнота и рвота, слегка уменьшается грудь, исчезает пристрастие к какой-либо пище или непереносимость запахов. Вместе с тем женщина, у которой не было признаков токсикоза, не заметит существенных изменений в своем самочувствии (2, 3).

Кроме того, появляются такие симптомы (2):

• тянущие боли внизу живота;
• кровянистые вагинальные выделения;
• слабость, вялость, сонливость.

Если погибший плод остается в матке на две недели и больше, повышается температура, усиливается слабость, могут возникать озноб и ломота в теле. Все это указывает на интоксикацию организма продуктами распада плода (2).

Во втором триместре женщина замечает, что шевелений плода в ожидаемый срок так и не происходит. Это субъективный признак, ведь на небольшом сроке далеко не все женщины хорошо чувствуют активность плода. Отсутствие шевелений в 16–20 недель не всегда говорит о развитии осложнений — возможно, они просто еще не слишком хорошо ощущаются (1).

Причины замершей беременности

Несмотря на серьезность проблемы и большое количество исследований, точные причины неразвивающейся беременности до конца не изучены. На сегодняшний день основными причинами считаются следующие состояния (3).

Генетические нарушения

Нарушения генов и хромосом составляют до 80% всех случаев регресса беременности на ранних сроках. Именно по этой причине при впервые возникшей угрозе выкидыша многие врачи придерживаются выжидательной тактики, чтобы не пытаться сохранять так называемый генетический сброс, то есть изначально нежизнеспособный эмбрион (2).

Риск генетических нарушений увеличивается с возрастом. Чем больше возраст матери, тем выше вероятность появления анеуплоидий — состояний, при которых число хромосом не равно 23. Самый известный пример — синдром Дауна. Плод при этой патологии может оказаться жизнеспособным, но может и случиться регресс беременности. Реже возникают другие аномалии генов и хромосом, например их неправильное разделение или мутации в определенных участках (2, 3).

Заболевания матки

У 25% женщин с повторяющимися случаями регресса беременности при обследовании выявляют аномалии матки. Это может быть удвоение матки, появление добавочного рога, внутриматочная перегородка. Кроме того, мешать росту эмбриона может субмукозная миома — узел, растущий в матке, а также синехии — спайки, перекрывающие ее полость (2).

Патология эндометрия

Чтобы эмбрион развивался в матке, нужно, чтобы ее слизистая оболочка была готова его принять. Но у многих женщин с неразвивающейся беременностью в прошлом выявляют два состояния.

1. Хронический эндометрит. Воспаление матки препятствует нормальным изменениям слизистой в различные дни цикла и запускает сложную цепочку иммунных реакций. В результате эмбрион внедряется в эндометрий, который не готов его принять.
2. Недостаточность эндометрия. В некоторых случаях снижается чувствительность рецепторов, расположенных на слизистой матки. Они не воспринимают половые гормоны, поэтому эндометрий остается слишком тонким, и эмбрион не развивается.

Нарушения свертываемости крови

Нередко причиной прерывания беременности становится антифосфолипидный синдром. При этой патологии в крови женщины появляются агрессивные антитела, которые приводят к усилению свертывания крови. В слизистой матки и хорионе образуются микроскопические тромбы, которые мешают полноценному питанию эмбриона, уменьшают поступление кислорода, и приводят к его гибели (2).

Факторы, повышающие шанс замирания беременности

Риск замершей беременности значительно выше, если в прошлом у женщины уже были такие случаи. Так, после однократной потери беременности он такой же, как у всех остальных женщин, после второго выкидыша составляет 29%, а после трех и более раз — уже 33% (2).

Кроме того, можно выделить еще несколько факторов, создающих условиях для прекращения развития плода (2, 3):

• возраст матери больше 30 лет;
• хронические болезни матери (прежде всего — сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, патология почек, гипотиреоз, тяжелая артериальная гипертония);
• инфекции половых путей у женщины и ее партнера;
• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• избыточное употребление кофе;
• низкий вес;
• стресс.

Диагностика замершей беременности

При появлении любых симптомов, указывающих на остановку развития плода, нужно как можно скорее обратиться к врачу-гинекологу. Вот что поможет ему поставить диагноз (1, 2).

• Гинекологический осмотр. При осмотре на кресле обращает на себя внимание уменьшение размеров матки. Может быть приоткрыта шейка матки, особенно если после гибели плода прошло более двух недель.
• Анализ крови на β-ХГЧ. При регрессирующей беременности уровень ХГЧ (хорионического гонадотропина человека) перестает расти или прибавка будет ниже нормы.
• Ультразвуковое исследование. УЗИ имеет смысл делать после семи недель. Если в это время при сканировании не видно плодного яйца и/или не определяется сердцебиение плода — можно предположить, что беременность не развивается. Для уточнения диагноза рекомендуется повторить УЗИ через семь дней.

Лечение замершей беременности

Сохранить неразвивающуюся беременность нельзя. Нужно обязательно добиться опорожнения матки. Важно, чтобы в полости не сохранились остатки эмбриона и плодного яйца, так как это вызовет воспаление и кровотечение. Как это сделать, будет зависеть от конкретной клинической ситуации. Иногда допускается выжидательная тактика, но чаще практикуется медикаментозное или хирургическое прерывание (2, 3).

Выжидательная тактика

Выжидательная тактика предполагает, что врач не вмешивается в естественные процессы, происходящие в организме. Матка самостоятельно избавляется от остатков погибшего плода, и он выходит естественным путем, как при обычном выкидыше (2).

Наш эксперт Марина Ибрагимбекова комментирует: 

«Выжидательная тактика нежелательна, так как повышает риск инфекционно- воспалительных осложнений, которые в последующем могут неблагоприятно сказаться на женском здоровье. Лечение замершей беременности должно проводиться хирургически или медикаментозно, с обязательным мониторингом состояния пациентки. Необходимо обеспечить безопасное и полное восстановление фертильности».

Медикаментозное прерывание

На сроке до девяти недель при регрессирующей беременности возможно применение препаратов, которые приводят к отслойке плодного яйца. Они заставляют матку сокращаться, и плод выходит естественным путем. Это похоже на медикаментозный аборт, только делают его по медицинским показаниям. Пациентка принимает таблетки под наблюдением врача дважды с интервалом в 48 часов, а затем дожидается опорожнения матки (2).

Хирургическое прерывание

При регрессирующей беременности хирургическое прерывание проводится в том случае, если иные методы не подходят. Это возможно в таких ситуациях (2).

• У пациентки нет возможности оплатить медикаментозное прерывание (в большинстве случаев это платная услуга) или в клинике нет такой услуги.
• Медикаментозное прерывание оказалось неэффективным, в матке осталось плодное яйцо или его оболочки.
• Срок беременности составляет более девяти недель.

Хирургическое прерывание проводят под местной или общей анестезией. Предпочтительным вариантом считается вакуум-аспирация — это наиболее щадящий метод, минимально травмирующий слизистую матки. С помощью аспиратора врач отсасывает из полости матки ее содержимое, включая плодное яйцо. Если этого недостаточно, проводится выскабливание полости матки кюреткой (1, 2).

Можно ли забеременеть повторно после замирания плода 

После замершей беременности женщина может снова попытаться зачать ребенка. Во многих случаях последующие беременности проходят благополучно, особенно если предварительно пройти обследование и выяснить причину нежелательного исхода.

Наш эксперт Марина Ибрагимбекова акцентирует внимание:

«Планировать беременность можно через 2–3 месяца, в течение которых и мужчина, и женщина должны пройти обследование, чтобы выяснить причины замершей беременности. Это поможет снизить риск ее повтора, а также добиться физического и психологического восстановления. Кроме того, важно помнить, что неразвивающаяся беременность — это очень болезненная тема. Женщине, которая столкнулась с этой проблемой, нужна не только квалифицированная медицинская помощь, но и психологическая поддержка».

Возможные осложнения при замершей беременности

В большинстве случаев регресс беременности проходит благополучно для женщины при условии, что она вовремя обращается к врачу. Но иногда возникают осложнения (1):

• маточное кровотечение;
• воспаление матки;
• инфицирование других органов таза;
• сепсис.

Риск развития осложнений выше на большом сроке и при длительном нахождении погибшего эмбриона в матке.

Как избежать замершей беременности: профилактика

Не существует методов, позволяющих гарантированно избежать прерывания беременности. На многие факторы, способствующие гибели плода, нельзя повлиять.  Но есть возможность повысить шансы на благополучный исход новой беременности (4):

• обследоваться у гинеколога перед зачатием ребенка;
• пройти лечение при наличии хронических заболеваний;
• отказаться от курения;
• ограничить употребление алкоголя;
• сбалансировать питание;
• следить за весом;
• снизить стрессовые нагрузки;
• соблюдать режим сна и отдыха;
• принимать витамины по назначению врача.

Отзыв гинеколога

Наш эксперт Марина Ибрагимбекова поделилась своим мнением:

«В половине случаев причинами, которые приводят к замершей беременности, являются генетические дефекты эмбриона. Такие дефекты возникают еще на этапе зачатия, и их невозможно корректировать. В остальных 50% случаев к неблагоприятному исходу беременности приводят вредные привычки (курение, алкоголь, психотропные препараты), хронические заболевания в стадии декомпенсации, инфекционно-воспалительные заболевания, применение медицинских препаратов, несовместимых с беременностью, а также иммунологические причины».

Что нужно запомнить о замершей беременности

В завершение статьи подведем итоги, составив краткую памятку для читателей.

• Замершую беременность также называют регрессирующей и неразвивающейся. При ней плод погибает, но матка не сокращается, и выкидыша не случается.
• Замершая беременность чаще случается на ранних сроках.
• Причиной могут быть генетические нарушения, патология матки, усиление свертывания крови и другие состояния.
• Диагностировать прекращение развития плода можно с помощью УЗИ. 
• Замершую беременность сохранить нельзя. Нужно избавиться от плода, оставшегося в полости матки. В некоторых случаях допускается выжидательная тактика, но чаще всего не обойтись без медикаментозного или хирургического прерывания.

Список источников:

1. Под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова / «Акушерство: национальное руководство» / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
2. Радзинский В. Е. «Неразвивающаяся беременность.  Методические рекомендации МАРС (Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины)» / М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2015.
3. Андреева М. В., Шевцова Е.П., Заболотнева К.О. и др. «Современный взгляд на проблему неразвивающейся беременности» / Медицинский вестник Юга России. 2021.
4. Радзинский В. Е. «Методические рекомендации Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС). Неразвивающаяся беременность в анамнезе: реабилитация и подготовка к следующей гестации» / М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2021.