Mail.ruПочтаМой МирОдноклассникиИгрыЗнакомстваНовостиПоискComboВсе проекты

«Пожалуйста, не надо»: гастроэнтеролог об анализе на дисбактериоз

Почему ни колики, ни атопический дерматит не должны становиться поводом для сдачи анализа на дисбактериоз, объясняет гастроэнтеролог, к.м.н. Алексей Головенко.


Во время загрузки произошла ошибка.

Прилетели как-то на Землю инопланетяне. Посмотрели: ледники тают, озоновые дыры растут, панды не размножаются. Стали думать, отчего это все. Спустились в московский район Бирюлево. Взяли сотню человек, раздели, пощупали, допросили.

Сделали вывод: озоновые дыры – из-за брюнетов (много их попалось), панды не размножаются из-за мужиков – их на летающей тарелке оказалось больше половины. Ну, а глобальное потепление – из-за рубля: у всех жителей Бирюлево в карманах оказалась эта валюта.

Улетели инопланетяне к себе домой и по результатам исследования напечатали своими зелеными щупальцами десять кандидатских диссертаций. Вот как-то так и проводится «анализ на дисбактериоз».

Что не так с этим исследованием?

Его же так часто назначают врачи!

Давайте оговоримся: его назначают врачи только в странах бывшего СССР. За пределами этих государств простой посев стула для выявления «дисбаланса микрофлоры» не выполняется.

Вы не найдете указаний на необходимость этого исследования ни в руководстве WGO по синдрому раздраженного кишечника, ни в рекомендациях ACG (Американской коллегии гастроэнтерологов) по острой диарее, ни в стандарте AAFP (Американской ассоциации семейных врачей) по наблюдению новорожденных с коликами. Ну и, естественно, никакого диагноза «дисбактериоз» нет ни в Международной классификации болезней, ни в хотя бы одном нерусскоязычном учебнике.

В нашем желудочно-кишечном тракте обитает не менее 1000 (тысячи!) видов бактерий, а число всех выявленных видов составляет 2172. Выполняя «анализ кала на дисбактериоз», мы помещаем в питательную среду стул и дожидаемся роста (появления колоний) приблизительно 20 видов бактерий, которые мы выбрали только потому, что они в состоянии расти в этой питательной среде.

Большая часть кишечных «обитателей» не культивируется, то есть увидеть своими глазами их колонии в чашке Петри мы не можем. Иными словами: делая выводы о состоянии микрофлоры по размножению 20 видов, мы игнорируем подавляющее большинство бактерий.

Стандарт есть, а доказательной базы — нет

«Норму» количества бактерий в стуле, которые мы видим в бланке «анализа на дисбактериоз», определяли неизвестно как. Есть целый «отраслевой стандарт» лечения «пациентов с дисбактериозом». В нем нет ни единой фразы о том, почему «нормальным» мы должны считать содержанием каких-нибудь энтерококков от 10^5 до 10^8 в грамме стула.

Ссылок на литературу в стандарте полно, но, что подозрительно, среди них нет ни одной зарубежной публикации. Сами статьи и учебники не описывают, как именно сравнивали микрофлору здоровых и больных людей, то есть как именно был сделан вывод о нормальном содержании той или иной бактерии.

Бактерии, обнаруживаемые в стуле (который формируется в толстой кишке), – это совсем не те же бактерии, что обитают в ротовой полости или тонкой кишке. Кроме того, бактерии в стуле (то есть в просвете кишки) – это совсем не те бактерии, которые обитают в слизи, защищающей кишечную стенку.

Вообще, через наш пищеварительный тракт «пролетает» безумное количество чужеродных бактерий, грибов и вирусов. К счастью, большая их часть не может «подобраться» к кишечной стенке: обитающая там пристеночная микрофлора конкурирует с «пришельцами». Мы называем это явление колонизационной резистентностью, и именно этому явлению мы обязаны тем, что первая же проглоченная со стаканом московской воды условно-патогенная бактерия не вызывает у нас понос.

Состав кишечной микрофлоры — наши «отпечатки пальцев»

Состав и соотношение кишечных бактерий у каждого человека свои. Изучив (не посевом кала, конечно, а сложнейшими генетическими методами) состав бактерий в стуле, можно, например, угадать принадлежит образец жителю Нью-Йорка или побережья Амазонки. Или: в каком регионе отдельной страны (например, Дании) проживает человек, отправивший на анализ свои фекалии.

depositphotos.com

В общем, истинный состав кишечной микрофлоры – наши «отпечатки пальцев», и предполагать некую общую «норму», а уж тем более – судить о «нормальности» флоры всего по 20 видам из 1000 – смешно.

То, будут ли размножаться бактерии на питательной среде, зависит не только от того, какие бактерии в стуле живут, но и от того, как стул собрали (с унитаза, со стерильной бумаги), как хранили (в холодильнике, у батареи, у окна), как быстро доставили в лабораторию и т.д.

Много ли людей, которым рекомендовали анализ «на дисбактериоз», читали инструкцию, согласно которой кал нужно собрать в стерильную посуду, поместить в холодильник и нести в лабораторию не в руках, а в термосе с кубиком льда? Впрочем, даже при совершении этих действий результат «анализа на дисбактериоз» интерпретировать нормальный врач не может. А значит, не должен и пытаться это сделать.

Так что, нет такого понятия — «диcбактериоз»?

Конечно, есть. Например, псевдомембранозный колит – тяжелое воспаление толстой кишки после антибиотика – самый настоящий дисбактериоз: погибли конкуренты, и поэтому размножается Clostridium difficile. Только для того, чтобы это лечить, совершенно не нужно констатировать очевидное – состав бактерий в кишке изменился. Достаточно подтвердить инфекцию (выявить токсины C.difficile) и назначить лечение.

Кишечная микрофлора, вне сомнения, влияет на все процессы в нашем организме. Пересадив стул от мыши с ожирением мышке с нормальным весом, у последней мы вызываем ожирение.

Состав кишечных бактерий принципиально разный у людей с тревожностью и депрессией. Ну, а добавление пробиотика Bacteroides fragilis мышам, у которых искусственно вызвали аутизм, улучшает их социальные навыки. Прочитайте популярную книгу «Смотри, что у тебя внутри» известного микробиолога Роба Найта: наши знания о микрофлоре колоссальны, но применять их на практике (то есть для лечения болезней) мы пока только начинаем.

Состав бактерий можно и нужно изучать

Этому посвящено амбициозное международное исследование Human Microbiome Project с бюджетом $115 млн. Естественно, никакие «посевы стула» при этом не используются.

Для анализа микробных «джунглей» кишечника используются методы метагеномики. Они позволяют описать, сколько уникальных последовательностей ДНК присутствует у конкретного человека, какие группы бактерий преобладают, а какие – отсутствуют. К слову, когда такие технологии (например, секвенирование 16S-рРНК) появились, выяснилось, что 75% видов, обнаруживаемых при генетическом анализе того же кала, вообще не известны науке.

Когда необходимо делать посев стула

То есть делать посев стула вообще нет смысла? Я этого не говорил.

Мы обязательно выполняем посев стула, если хотим выявить рост по-настоящему вредных бактерий. Например, у человека с кровавой диареей мы пытаемся найти Сальмонеллу или Шигеллу, Кампилобактерию или особую разновидность кишечной палочки. Здесь посев кала жизненно необходим, ведь так мы сможем назначить лечение антибиотиком – убить конкретного возбудителя.

Грамотный врач выполняет диагностический тест только тогда, когда его результат может изменить лечение. Если и при «дефиците» лактобактерий, и при «избытке» кишечной палочки будет назначено одно и то же лекарство или диета, анализ является пустой тратой денег.

Мы не можем избирательно менять состав кишечных бактерий

Полноценное исследование собственной микрофлоры уже можно сделать на коммерческой основе в США и Европе.

Стоит «удовольствие» около 100 евро, и в результате генетического анализа микрофлоры вы получите заключение о преобладающих в вашем пищеварительном тракте бактериях. Проблема в том, что и эти результаты невозможно применить на практике. Потому что пока у нас нет способа избирательно менять состав кишечных бактерий.

Предположим, мы однозначно установили, что у человека имеется дефицит какого-то конкретного микроорганизма (например, лактобактерий). Мы можем:

1. Дать пробиотик (то есть конкретную живую бактерию) и надеяться, что она останется жить в кишечнике.

2. Дать пребиотик (то есть «корм» для бактерии) и надеяться, что это усилит рост именно нужной нам бактерии.

3. Дать антибиотик (яд для бактерии) и надеяться, что погибнет именно чрезмерно размножившаяся бактерия.

4. Пересадить человеку чужую микрофлору – сделать трансплантацию фекальной микробиоты (ввести разбавленный стул здорового человека больному человеку).

Очевидно, избирательным действием можно считать только назначение пробиотика. Максимальная доза лучшего коммерческого пробиотика – это 10 млрд. жизнеспособных бактерий в дозе препарата. В кишечнике обитает около 100 триллионов бактерий. То есть: на каждую бактерию «из аптеки» приходится 10 тысяч бактерий, уже «проживающих» в кишке. Маловероятно, что это ничтожное количество бактерий сможет преодолеть колонизационную резистентность и «заселить» кишку.

Кроме того, механизм действия пробиотиков (когда они работают) может вообще быть связан с не с самими бактериями: у трансгенных мышей, предрасположенных к воспалению кишечника, это самое воспаление удалось остановить, применяя не «живой» пробиотик, а вообще ДНК и некоторые белки, выделенные из «убитого» температурой препарата.

И главное: одно дело – теория и лабораторные исследования, другое дело – клинические испытания (то есть изучение эффекта препаратов у людей).

Когда анализ на дисбактериоз назначают чаще всего  и напрасно

Разберем три типовых для России ситуации, когда человеку предлагают сдать «анализ кала на дисбактериоз».

1. Колики у новорожденного.

Мама жалуется, что ребенок много плачет. К слову, любой ребенок в первые три месяца жизни кричит от 117 до 133 минут в сутки (мета-анализ). Наличие или отсутствие колик (беспричинный крик более 3 часов за день хотя бы 3 дня в неделю), в целом, не влияет на риск задержки развития ребенка. В одном исследовании, простая беседа с родителями о «безопасности» колик уменьшала продолжительность плача с 2,6 до 0,8 часов в день. Дети – эмпаты.

Чаще бывает не так. Выполняется анализ кала на дисбактериоз, там, естественно (норма-то взята с «потолка»), обнаруживаются «отклонения». Назначается пробиотик. И часто ведь помогает: еще бы, ведь частота колик неумолимо снижается с возрастом ребенка.

При этом уверенности в том, что пробиотики вообще эффективны при коликах, у нас нет.

Многочисленные мета-анализы, посвященные лечению и профилактике этого состояния, не смогли однозначно подтвердить эффективность пробиотиков. Возможно, какое-то полезное действие оказывает пробиотик Lactobacillus reuteri. Вот только для того чтобы назначить этот препарат, анализ кала на «дисбактериоз» нам совершенно не нужен.

2. Атопический дерматит у ребенка.

Все уверены, что проблемы с кожей – от «живота». Будь это так, наверное, атопический дерматит прекрасно лечился бы пробиотиками. Но этот подход не слишком эффективен.

Последний мета-анализ свидетельствует: применение пробиотиков (главным образом, Lactobacillus rhamnosus GG) несколько уменьшает выраженность экземы, но эффект этот весьма символический, а дополнительная терапия пробиотиком не позволяет сократить частоту применения местных стероидов, которые (вместе с увлажнением кожи) остаются основой лечения атопического дерматита. И вновь: назначить этот пробиотик мы можем вне зависимости от «результатов» «анализа на дисбактериоз»

3. Вздутие и спазмы в животе у взрослого.

Вздутие живота чаще всего является проявлением избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБРа), при котором помогает не пробиотик, а антибиотик, например, рифаксимин. Это состояние диагностируется при помощи специального дыхательного теста.

Нередко постоянное вздутие живота является следствием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: дефицит ферментов в стуле можно выявить при помощи теста на фекальную эластазу, назначив при снижении постоянную терапию ферментами. Но чаще всего ощущение «вздутия» связано с повышенной чувствительностью кишки (висцеральной гиперчувствительностью), которая развивается у людей с синдромом раздраженного кишечника.

Как вы уже догадались, для того, чтобы оценить количество бактерий в тонкой кишке, функцию поджелудочной железы или чувствительность кишки к растяжению, изучать 20 бактерий в кале бессмысленно. Да и эффективность пробиотиков при синдроме раздраженного кишечника вызывает сомнения.

Так нужно хоть в какой-то ситуации сдавать «кал на дисбактериоз»? Нет. Никогда. Ни при каких обстоятельствах.

Мы не лечим вздутие живота, изучая линии на ладони. Мы не лечим сыпь, глядя в хрустальный шар. Мы не делаем бессмысленный анализ на дисбактериоз, чтобы назначить лечение.

Мы ждем, когда доказательная медицина предложит нам эффективные препараты и практические способы понять, что не так с нашими бактериями.

Источник: Блог Алексея Головенко

Читайте также: 

Гид по сыпи у новорожденных

Бесполезные методы лечения младенческих колик

8 «опасных неврологических симптомов», которые на самом деле — норма

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Комментарии
47
Виктория Goltz
Замечательная статья
СсылкаПожаловаться
реалист
Коротко,ёмко и доказательно!! Долой совковую рутину!
СсылкаПожаловаться
Мария Фёдорова
Супер статья! Живу в Италии - ни разу ни мне, ни ребёнку анализа на дисбактериоз не назначали))) а вот в Москве каждый раз при любой проблеме с желудком....
СсылкаПожаловаться
Чтобы оставить комментарий, вам нужно авторизоваться.
Вы не ввели текст комментария
Вы не ввели текст комментария
Моя лента
Материалы в вашей ленте подобраны на основе вашего статуса и возраста ваших детей
Божья КоровкаПоэтический конкурс № 15 («О любви»). Голосование
Всем доброго времени суток!

С радостью и волнением Пятнадцатый внутрифорумской поэтический конкурс объявляю открытым и выношу на ваш суд 20 конкурсных произведений и 2 внеконкурсных стихотворения.
 
Прошу прочитать и оценить каждое стихотворение. Если не сможете прочитать все произведения сразу, то обязательно вернитесь к этой теме попозже, чтобы дочитать и проголосовать.
 
Напомню задание.
Тема – «Любовь» (любовь во всех её проявлениях).
Усложняющий элемент – музыка (это может быть или просто упоминание этого слова, или название музыкального произведения и т.д.).
 
Голосование будет длиться с этого момента до позднего вечера четверга (30 января), потом тему закрою. Итоги конкурса я объявлю в пятницу 31 января.
 
 
Напомню о правилах.
1. Не комментировать, пока я не выложу все произведения. Подождите, когда стихотворение будет выложено до конца (на всякий случай в конце каждого будет маячок в виде слова КОНЕЦ).
2. Авторам произведений нельзя раскрывать свою анонимность до конца голосования. 
3. Голосовать могут только  пользователи с личной страницей на форуме.
4. Голосом за произведение считается только комментарий в виде  +1 №… или +1 (...) непосредственно под  стихом. Если у вас нет на клавиатуре плюса, то ставьте *1 №…, но маякните об этом мне. Словами плюс один не пишем!!!
Огромнейшая просьба!!! Если пишите комментарий, то делайте примерно так:
+1 № 55 или +1 (55)
Текст (Нравится/не нравится то-то и за то-то…).
Данное нововведение связано с тем, что очень тяжело не пропустить +1, если он стоит в середине или в конце комментария.
5. Авторы просят конструктивной критики, поэтому прошу не стесняться выражать своё мнение. Только делайте это вежливо, указывая на конкретные недостатки. 
6. Голосовать можно за любое количество произведений, но только один раз.
7. Голоса пользователей, замеченных в явном троллинге  или оскорблениях, учитываться не будут.
8.  Голосование  продлится до позднего вечера четверга (30 января). После тема закрывается.
9. Победит произведение, набравшее больше всех +1, о чём будет сообщено в поздравительной теме в пятницу 31 января.

П.С. Авторы, если я забыла выложить ваше творение, то обязательно пишите мне на почту (mrs.ksu@mail.ru). Внимание: не в тему, а на почту.
488
АнонимМаткапитал на первого ребенка
Мне если честно просто обидно. Чем мой ребенок 2017 года рождения хуже детей, родившихся после 1 января 2020 года?! У него также две руки и две ноги, он также хочет кушать и свою собственную комнату в квартире. Злюсь, что нам эти деньги не достанутся. Жена брата вообще родила в декабре 2019. Ей ещё обиднее. А мама нам обеим говорит: девки, не рыдайте, а лучше сразу бегите за вторыми, тогда и получите все 600 тысяч сразу.
Я в разводе. Второго не планировала, да и не от кого. Почему бы всем первым и единственным детям тоже не раздать этот сертификат? Как будто нам и нашим детям эта поддержка не нужна 
403
АнонимКак вернуть прежние отношения с мужем?
Мы жили вместе до брака 4 года, 6 лет в браке, нам чуть за 30. Всегда отношения были на зависть окружающим, мы были как попугайчики-неразлучники, почти никогда не ругались, идиллия да гармония. Все изменилось резко с рождением ребенка 2 года назад. Ребенок долгожданный и очень любимый. Но он родился, и все полетело в пропасть. Внешние обстоятельства складываются так, что мы все глубже скатываемся в конфликт и раздражение. 
После рождения ребенка я осталась в изоляции, в 4х стенах с беспокойным ребенком, который орал сутками, я сходила с ума. Помощи нет, бабушек нет, муж поменял работу и стал приходить ежедневно в 21.00, а на зарплате это мало отразилось. Просила отложить его хобби (которое отнимало еще 7 ч в нед) пока ребенок маленький, т.к. с таким графиком мы не видим его совсем и мне нужна помощь. Неохотно сделал это и припоминает мне, что я его вынудила.
Потом они поссорились с моим папой. Я очень переживала, пыталась примирить их. Не вышло.
С ребенком постоянно что-то случалось - в 5 дней судороги, в 2 мес ожег, в 4 мес чуть в ванной не утонул, когда я отвернулась за одеждой и полотенцем (круг лопнул, ребенок был на дне, все без единого звука), в 5 мес перевернулась коляска, несколько раз нас пыталась сбить машина и очень много такого.
Мы поссорились с его мамой, он встал на ее сторону.
По ошибке перевел крупную сумму не туда по работе, пришлось возвращать эти деньги фирме долго и мучительно.
Настоял на самостоятельной замене труб, в результате вся ванная раскурочена, теперь нужен ремонт.
Ребенок попал в больницу, где неправильно его лечили, я бегала с ребенком в ужасном состоянии по всем кабинетам, у меня был нервный срыв.
Мужу отказали в продлении вида на жительство и мы были под угрозой депортации. Потребовалось много сил и денег, чтобы остаться.
Ребенок пошел в сад, воспитатели творили беспредел, много нервов оставила я там.
Полетела электропроводка, бытовая техника, со здоровьем так себе.
Ну и вишенка на торте - на прошлой неделе у нас украли 45000р.
Мы стали раздражать друг друга. Почти каждое пребывание вместе заканчивается ссорой, заводимся с полоборота. Мы оба обожаем ребенка, которому 2,4, но друг с другом у нас находиться долго не получается, так что с ребенком мы по очереди. Я уезжала с ребенком в отпуск на мес, не помогло. Стало хуже. Он перебрался на диван. Попытки общения исходят только с моей стороны, Не говорит ни о своих проблемах, ни о совместных планах, ничего не обсуждает со мной. Нет внимания. Такое чувство, что из общего у нас только ребенок. Когда пытаюсь наладить контакт, ответ "начни с себя". Я стараюсь, говорю ему приятности, отмечаю его достижения - отвечает язвительно. И начинает бесить еще больше. Обнимаю или прилягу рядом - в ответ ничего. Когда я не чувствую отдачи, у меня опускаются руки или я раздражаюсь.Из-за чего ссоры:
- занималась ребенком, просила его проконтролировать время - мы опоздали на поезд
- нет совместных занятий никаких (раньше ели вместе, в магазин ходили вместе, гуляли вместе, спали в одной кровати, были общие увлечения)
- его работа, из-за которой мы не видимся, и она не настолько денежная, чтобы это терпеть, но менять ничего не хочет
- хобби, на которое он готов потратить еще 7 ч в нед, а я против
- отношения с родственниками
- считает, что я его контролирую (попросила не напиваться на корпорате и хочу знать, сколько у нас денег)
Хочет отдохнуть от нас и всех забот - взять пару дней и побыть в лесу. На это ничего не сказала, хотя мне обидно.
Он отличный папа, и старается для нас, и проблемы внешние решает. Но со мной ведет себя холодно. На работу не звони - я занят, вечером - общаться не хочу, устал (смотрит фильмы/сидит в игре), спит один на диване, в выходные с ребенком гуляет целый день, иногда в баню с друзьями.

Что делать? Равнодушие тяжело терпеть, контакт найти не получается, разрушать семью не хочу. Знаю же, что у нас может быть по-другому (было же целых 8 лет!), как это вернуть?
313
АнонимЧто есть ,если не хочешь готовить?
Всем привет. Чувствую закидают меня камнями за эту тему, но я ненавижу готовить. Настолько ненавижу, что сварить макароны для меня непосильная ноша. Сейчас ужин мне готовит муж, на завтрак кашу заливаю молоком и ставлю в микроволновку, а на обед перекусы бутербродами, ну и всякая гадость типа конфет и шоколадок (фигура позволяет, не поправляюсь я от этого). 

Девочки, поделитесь пожалуйста быстрыми рецептами, что можно приготовить минут за 5-10, испачкав при этом минимально посуды. Пробовала покупать готовую еду, но мне невкусно. Мультиварка есть, но не использую ее из соображений гигиены (бесит, что ее нельзя помыть полностью как кастрюлю перед/после готовки).
 
Ролтоны/дошираки мне нельзя. Наготовить на неделю тоже не вариант, очень уж не люблю готовить.
191
Всегда РыжаяПерелеты с детьми
Всем добрый день!
Находимся в стадии планирования летнего отдыха. Никогда раньше с детьми самолетом не путешествовали. Перелет чуть меньше трех часов. Хочу послушать мысли и советы форума по поводу организации сего мероприятия с минимальным количеством нервов для себя и окружающих.
Интересуют меня примерно такие аспекты: в какое время дня лучше выбрать рейс, чем отвлекать и развлекать в аэропорту и самолете, какую еду лучше с собой брать и т.д. Путешественникам будет примерно 5,5, около 4 и 2 года.
Буду рада любой информации для обдумывания и надеюсь на вашу помощь!
137
Алиса СелезневаФизкультура. Лыжи. Хамство.
Девочки. Может я чего не понимаю. Объясните как такое может быть. Физкультура. Лыжи. Ребенок падает на спину. Жалуется на головокружение. Снимает лыжи. Учитель обзывает мешком с д...ом (простите это цитата) и выгоняет с урока. Ни о какой помощи речи нет. Естественно пойду разговаривать и учителем, но моя в шоке. Разве такое возможно????
131
Подпишитесь на нас
Новости Дети Mail.ru