Mail.ruПочтаМой МирОдноклассникиИгрыЗнакомстваНовостиПоискВсе проекты

«Пожалуйста, не надо»: гастроэнтеролог об анализе на дисбактериоз

Почему ни колики, ни атопический дерматит не должны становиться поводом для сдачи анализа на дисбактериоз, объясняет гастроэнтеролог, к.м.н. Алексей Головенко.


Во время загрузки произошла ошибка.

Прилетели как-то на Землю инопланетяне. Посмотрели: ледники тают, озоновые дыры растут, панды не размножаются. Стали думать, отчего это все. Спустились в московский район Бирюлево. Взяли сотню человек, раздели, пощупали, допросили.

Сделали вывод: озоновые дыры – из-за брюнетов (много их попалось), панды не размножаются из-за мужиков – их на летающей тарелке оказалось больше половины. Ну, а глобальное потепление – из-за рубля: у всех жителей Бирюлево в карманах оказалась эта валюта.

Улетели инопланетяне к себе домой и по результатам исследования напечатали своими зелеными щупальцами десять кандидатских диссертаций. Вот как-то так и проводится «анализ на дисбактериоз».

Что не так с этим исследованием?

Его же так часто назначают врачи!

Давайте оговоримся: его назначают врачи только в странах бывшего СССР. За пределами этих государств простой посев стула для выявления «дисбаланса микрофлоры» не выполняется.

Вы не найдете указаний на необходимость этого исследования ни в руководстве WGO по синдрому раздраженного кишечника, ни в рекомендациях ACG (Американской коллегии гастроэнтерологов) по острой диарее, ни в стандарте AAFP (Американской ассоциации семейных врачей) по наблюдению новорожденных с коликами. Ну и, естественно, никакого диагноза «дисбактериоз» нет ни в Международной классификации болезней, ни в хотя бы одном нерусскоязычном учебнике.

В нашем желудочно-кишечном тракте обитает не менее 1000 (тысячи!) видов бактерий, а число всех выявленных видов составляет 2172. Выполняя «анализ кала на дисбактериоз», мы помещаем в питательную среду стул и дожидаемся роста (появления колоний) приблизительно 20 видов бактерий, которые мы выбрали только потому, что они в состоянии расти в этой питательной среде.

Большая часть кишечных «обитателей» не культивируется, то есть увидеть своими глазами их колонии в чашке Петри мы не можем. Иными словами: делая выводы о состоянии микрофлоры по размножению 20 видов, мы игнорируем подавляющее большинство бактерий.

Стандарт есть, а доказательной базы — нет

«Норму» количества бактерий в стуле, которые мы видим в бланке «анализа на дисбактериоз», определяли неизвестно как. Есть целый «отраслевой стандарт» лечения «пациентов с дисбактериозом». В нем нет ни единой фразы о том, почему «нормальным» мы должны считать содержанием каких-нибудь энтерококков от 10^5 до 10^8 в грамме стула.

Ссылок на литературу в стандарте полно, но, что подозрительно, среди них нет ни одной зарубежной публикации. Сами статьи и учебники не описывают, как именно сравнивали микрофлору здоровых и больных людей, то есть как именно был сделан вывод о нормальном содержании той или иной бактерии.

Бактерии, обнаруживаемые в стуле (который формируется в толстой кишке), – это совсем не те же бактерии, что обитают в ротовой полости или тонкой кишке. Кроме того, бактерии в стуле (то есть в просвете кишки) – это совсем не те бактерии, которые обитают в слизи, защищающей кишечную стенку.

Вообще, через наш пищеварительный тракт «пролетает» безумное количество чужеродных бактерий, грибов и вирусов. К счастью, большая их часть не может «подобраться» к кишечной стенке: обитающая там пристеночная микрофлора конкурирует с «пришельцами». Мы называем это явление колонизационной резистентностью, и именно этому явлению мы обязаны тем, что первая же проглоченная со стаканом московской воды условно-патогенная бактерия не вызывает у нас понос.

Состав кишечной микрофлоры — наши «отпечатки пальцев»

Состав и соотношение кишечных бактерий у каждого человека свои. Изучив (не посевом кала, конечно, а сложнейшими генетическими методами) состав бактерий в стуле, можно, например, угадать принадлежит образец жителю Нью-Йорка или побережья Амазонки. Или: в каком регионе отдельной страны (например, Дании) проживает человек, отправивший на анализ свои фекалии.

depositphotos.com

В общем, истинный состав кишечной микрофлоры – наши «отпечатки пальцев», и предполагать некую общую «норму», а уж тем более – судить о «нормальности» флоры всего по 20 видам из 1000 – смешно.

То, будут ли размножаться бактерии на питательной среде, зависит не только от того, какие бактерии в стуле живут, но и от того, как стул собрали (с унитаза, со стерильной бумаги), как хранили (в холодильнике, у батареи, у окна), как быстро доставили в лабораторию и т.д.

Много ли людей, которым рекомендовали анализ «на дисбактериоз», читали инструкцию, согласно которой кал нужно собрать в стерильную посуду, поместить в холодильник и нести в лабораторию не в руках, а в термосе с кубиком льда? Впрочем, даже при совершении этих действий результат «анализа на дисбактериоз» интерпретировать нормальный врач не может. А значит, не должен и пытаться это сделать.

Так что, нет такого понятия — «диcбактериоз»?

Конечно, есть. Например, псевдомембранозный колит – тяжелое воспаление толстой кишки после антибиотика – самый настоящий дисбактериоз: погибли конкуренты, и поэтому размножается Clostridium difficile. Только для того, чтобы это лечить, совершенно не нужно констатировать очевидное – состав бактерий в кишке изменился. Достаточно подтвердить инфекцию (выявить токсины C.difficile) и назначить лечение.

Кишечная микрофлора, вне сомнения, влияет на все процессы в нашем организме. Пересадив стул от мыши с ожирением мышке с нормальным весом, у последней мы вызываем ожирение.

Состав кишечных бактерий принципиально разный у людей с тревожностью и депрессией. Ну, а добавление пробиотика Bacteroides fragilis мышам, у которых искусственно вызвали аутизм, улучшает их социальные навыки. Прочитайте популярную книгу «Смотри, что у тебя внутри» известного микробиолога Роба Найта: наши знания о микрофлоре колоссальны, но применять их на практике (то есть для лечения болезней) мы пока только начинаем.

Состав бактерий можно и нужно изучать

Этому посвящено амбициозное международное исследование Human Microbiome Project с бюджетом $115 млн. Естественно, никакие «посевы стула» при этом не используются.

Для анализа микробных «джунглей» кишечника используются методы метагеномики. Они позволяют описать, сколько уникальных последовательностей ДНК присутствует у конкретного человека, какие группы бактерий преобладают, а какие – отсутствуют. К слову, когда такие технологии (например, секвенирование 16S-рРНК) появились, выяснилось, что 75% видов, обнаруживаемых при генетическом анализе того же кала, вообще не известны науке.

Когда необходимо делать посев стула

То есть делать посев стула вообще нет смысла? Я этого не говорил.

Мы обязательно выполняем посев стула, если хотим выявить рост по-настоящему вредных бактерий. Например, у человека с кровавой диареей мы пытаемся найти Сальмонеллу или Шигеллу, Кампилобактерию или особую разновидность кишечной палочки. Здесь посев кала жизненно необходим, ведь так мы сможем назначить лечение антибиотиком – убить конкретного возбудителя.

Грамотный врач выполняет диагностический тест только тогда, когда его результат может изменить лечение. Если и при «дефиците» лактобактерий, и при «избытке» кишечной палочки будет назначено одно и то же лекарство или диета, анализ является пустой тратой денег.

Мы не можем избирательно менять состав кишечных бактерий

Полноценное исследование собственной микрофлоры уже можно сделать на коммерческой основе в США и Европе.

Стоит «удовольствие» около 100 евро, и в результате генетического анализа микрофлоры вы получите заключение о преобладающих в вашем пищеварительном тракте бактериях. Проблема в том, что и эти результаты невозможно применить на практике. Потому что пока у нас нет способа избирательно менять состав кишечных бактерий.

Предположим, мы однозначно установили, что у человека имеется дефицит какого-то конкретного микроорганизма (например, лактобактерий). Мы можем:

1. Дать пробиотик (то есть конкретную живую бактерию) и надеяться, что она останется жить в кишечнике.

2. Дать пребиотик (то есть «корм» для бактерии) и надеяться, что это усилит рост именно нужной нам бактерии.

3. Дать антибиотик (яд для бактерии) и надеяться, что погибнет именно чрезмерно размножившаяся бактерия.

4. Пересадить человеку чужую микрофлору – сделать трансплантацию фекальной микробиоты (ввести разбавленный стул здорового человека больному человеку).

Очевидно, избирательным действием можно считать только назначение пробиотика. Максимальная доза лучшего коммерческого пробиотика – это 10 млрд. жизнеспособных бактерий в дозе препарата. В кишечнике обитает около 100 триллионов бактерий. То есть: на каждую бактерию «из аптеки» приходится 10 тысяч бактерий, уже «проживающих» в кишке. Маловероятно, что это ничтожное количество бактерий сможет преодолеть колонизационную резистентность и «заселить» кишку.

Кроме того, механизм действия пробиотиков (когда они работают) может вообще быть связан с не с самими бактериями: у трансгенных мышей, предрасположенных к воспалению кишечника, это самое воспаление удалось остановить, применяя не «живой» пробиотик, а вообще ДНК и некоторые белки, выделенные из «убитого» температурой препарата.

И главное: одно дело – теория и лабораторные исследования, другое дело – клинические испытания (то есть изучение эффекта препаратов у людей).

Когда анализ на дисбактериоз назначают чаще всего  и напрасно

Разберем три типовых для России ситуации, когда человеку предлагают сдать «анализ кала на дисбактериоз».

1. Колики у новорожденного.

Мама жалуется, что ребенок много плачет. К слову, любой ребенок в первые три месяца жизни кричит от 117 до 133 минут в сутки (мета-анализ). Наличие или отсутствие колик (беспричинный крик более 3 часов за день хотя бы 3 дня в неделю), в целом, не влияет на риск задержки развития ребенка. В одном исследовании, простая беседа с родителями о «безопасности» колик уменьшала продолжительность плача с 2,6 до 0,8 часов в день. Дети – эмпаты.

Чаще бывает не так. Выполняется анализ кала на дисбактериоз, там, естественно (норма-то взята с «потолка»), обнаруживаются «отклонения». Назначается пробиотик. И часто ведь помогает: еще бы, ведь частота колик неумолимо снижается с возрастом ребенка.

При этом уверенности в том, что пробиотики вообще эффективны при коликах, у нас нет.

Многочисленные мета-анализы, посвященные лечению и профилактике этого состояния, не смогли однозначно подтвердить эффективность пробиотиков. Возможно, какое-то полезное действие оказывает пробиотик Lactobacillus reuteri. Вот только для того чтобы назначить этот препарат, анализ кала на «дисбактериоз» нам совершенно не нужен.

2. Атопический дерматит у ребенка.

Все уверены, что проблемы с кожей – от «живота». Будь это так, наверное, атопический дерматит прекрасно лечился бы пробиотиками. Но этот подход не слишком эффективен.

Последний мета-анализ свидетельствует: применение пробиотиков (главным образом, Lactobacillus rhamnosus GG) несколько уменьшает выраженность экземы, но эффект этот весьма символический, а дополнительная терапия пробиотиком не позволяет сократить частоту применения местных стероидов, которые (вместе с увлажнением кожи) остаются основой лечения атопического дерматита. И вновь: назначить этот пробиотик мы можем вне зависимости от «результатов» «анализа на дисбактериоз»

3. Вздутие и спазмы в животе у взрослого.

Вздутие живота чаще всего является проявлением избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБРа), при котором помогает не пробиотик, а антибиотик, например, рифаксимин. Это состояние диагностируется при помощи специального дыхательного теста.

Нередко постоянное вздутие живота является следствием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: дефицит ферментов в стуле можно выявить при помощи теста на фекальную эластазу, назначив при снижении постоянную терапию ферментами. Но чаще всего ощущение «вздутия» связано с повышенной чувствительностью кишки (висцеральной гиперчувствительностью), которая развивается у людей с синдромом раздраженного кишечника.

Как вы уже догадались, для того, чтобы оценить количество бактерий в тонкой кишке, функцию поджелудочной железы или чувствительность кишки к растяжению, изучать 20 бактерий в кале бессмысленно. Да и эффективность пробиотиков при синдроме раздраженного кишечника вызывает сомнения.

Так нужно хоть в какой-то ситуации сдавать «кал на дисбактериоз»? Нет. Никогда. Ни при каких обстоятельствах.

Мы не лечим вздутие живота, изучая линии на ладони. Мы не лечим сыпь, глядя в хрустальный шар. Мы не делаем бессмысленный анализ на дисбактериоз, чтобы назначить лечение.

Мы ждем, когда доказательная медицина предложит нам эффективные препараты и практические способы понять, что не так с нашими бактериями.

Источник: Блог Алексея Головенко

Читайте также: 

Гид по сыпи у новорожденных

Бесполезные методы лечения младенческих колик

8 «опасных неврологических симптомов», которые на самом деле — норма

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
Комментарии
47
Людмила Лаврова
Любят у нас лечить ВСД, тонус, дисбактериоз, ВЧД и тп, массажами, ноотропами, да бактерафагами. А главное свято верят что помогает! Это как насморк, с лечением за 7 дней проходит, а без него за неделю. Хоть нормальные статьи появились.
СсылкаПожаловаться
Biene Gibtesauch
В ответ на комментарий от Арлан Али
Арлан Али
люди с высшим образованием, стул - предмет мебели, если имеется ввиду "продукт", который выходит из кишечника, то хотя бы взяли в скобки или бы написали - кал- как пишут в анализах - кал на яйцеглист.
СсылкаПожаловаться
Кто такой «яйцеглист»?
СсылкаПожаловаться
Anastasia Krasikova
В ответ на комментарий от КАСЫМ
КАСЫМ
ЗДЕСЬ ЕСТЬ ВРАЧИ ? ОБЬЯСНИТЕ МНЕ , он врет или говорит правду
СсылкаПожаловаться
Говорит правду
СсылкаПожаловаться
Чтобы оставить комментарий, вам нужно авторизоваться.
Вы не ввели текст комментария
Вы не ввели текст комментария

Пользователи, читавшие эту новость, также интересовались
Моя лента
Материалы в вашей ленте подобраны на основе вашего статуса и возраста ваших детей
ЛинаГде та тонкая грань безопасности и человечности?
Сегодня стала свидетелем отвратительной ситуации. Уже примерно месяц вижу мужчину, вероятнее всего недавно потерявшего зрение, т.к. его постоянно сопровождали явно родственники или хорошие знакомые. Он «неумело» простукивал палочкой все препятствия,  они ему что-то объясняли. И вот сегодня, возвращаясь из магазина, обернулась на женский крик, молодая женщина орала на этого мужчину и девочку лет 10. Я «влезла» и далее с их слов. Как оказалось мужчина потерялся в пространстве и просто обращался «в никуда» с  просьбой помочь, откликнулись две девочки, идущие со школы. Он назвал им адрес и спросил куда ему идти. Девочки повели. Мама одной из девочек увидела дочь, ведущую взрослого мужчину под ручку в обратном от их дома направлении естественно испугалась. Вероятно в стрессе орала, что он педофил и она сейчас вызовет полицию. Мужчина вяло оправдывался, я предложила ему помощь проводить до дома, мама набросилась и на меня, что я его пособница. Девочка рыдала и клялась маме, что больше так не будет. В общем стресс и для мужчины, и для мамы, и для девочки.  И что-то страшно мне стало… Ведь с одной стороны у девочки свершено нормальное человеческое желание было помочь, но ее наказали за это. С другой стороны и тревогу мамы могу понять, ведь кто угодно может прикинуться нуждающимся в помощи… Вот где тут грань?




594
Мир прекрасенКакое имя красивее
Ева
Моника
Анна
Милена
Нравятся все, никак не могу определиться. Давайте проголосуем (могу принять и ваши варианты тоже, но хотелось бы все таки из этих 4х) ))) Первого ребенка зовут Мария.
256
жарптыцаГотовка.
Буду рада советам.
Что можно изредка дать двухлеткам поесть, чтобы НЕ ГОТОВИТЬ!!!!!
Я им всегда готовлю, каждый день из фермерских натурпродуктов. Но бывают дни, когда просто трясет от мысли, что нужно опять мастрячить.
Из готового едят ряженку - агушу и каши из избенки..раньше спасали творожки и фруктовое пюре, сейчас отказались.
Всякий фастфуд, конфеты, пряники они не едят, у нас их дома нет.
Сложность еще в том, что для кормежки надо из- за холодильника вытащить раскладной стол и 2 стула, а после все это запихать обратно, отмыть, оттереть [ удалено модератором ]на полу, и так 3 раза в день. Ну вы поняли меня....меня трясет уже от этих кормежек.
Какие есть корма для подросших детей ( растворимые каши не едят) 2 лет ? Чтобы 1: вкусно. 2: не очень вредно. 3 : разнообразно)))Чтобы- развел, насыпал, вскрыл и забыл...
Названия , товарные марки..
Спасибо.
157
сергей ежовКоррекция в обычной школе не работает
У меня ребенок сейчас учится в 6 классе общ.школе .С 3 класс у дочери коррекция.У нас проблема с чтением она очень медленно читает и это происходит до сих пор.Куда мы только не обращались во все центры что бы ее научить читать .Но результат практически 0.Сейчас я ей читаю предметы которые устно т.е историю географию биологию.Она хорошо запоминает но все равно читает очень плохо.У нас коррекции в школе нет...Учится по общей программе как все .А ведь дальше ЕГ она его никогда не сможет сдать ? Посоветуйте что сделать?И  почему дети с коррекцией учащихся в обще.школе не имеют снисхождения .Им ставят 2 весь год .А в конце года начинают тянуть на 3.В результате нет знаний !!! Ребенок с коррекцией должен развиваться а мы только стремимся что бы перейти в следующий класс!!! А в итоге что ? Аттестат и все ?!! А что дальше ?!!!
140
АннаШкола в 1,5 часах от дома.
Сдаём экзамены в очень хорошую школу в наборный 3 класс с офигенной программой. Ещё не поступили, но вероятность велика. Ехать по расчёту яндекса 1 час 34 минуты. Средств чтобы снять квартиру близко к школе не имею. Переехать тоже очень сложно: квартира моя в долевой собственности, квартира малогабаритная, малоликвидная, да и район наш сильно дешевле района у метро Юго-Западная. Ребёнок в следующем году идёт в 3 класс, то есть ещё мелкий. Дорога 3 часа в день - это жестко. А так мне хочется, чтобы ребёнок учился в этом классе.
139
ДинаВелодорожки
На улице весна, солнце светит, птицы поют.
Самое время для велосипедный прогулок.
Есть в парках велодорожки.
Вот так едешь, любуешься красота и, а на пути на вело дорожке коляска стоит.
Ну это же коляска.. Святое.. И плевать маманя хотела на всех, ведь её ребёнок пуп земли, и его необходимо заснять на телефон, а вы велосипедисты подождать можете.. И вообще нечего здесь гонять.
Рисование мелками на вело дорожке это вообще отдельная тема и не последняя.
Больше примеры приводить не буду.
Но прошу не нарушать границ. Мамаша мешают животные, машины итд.. Так начните с себя.
Когда на вашего ребёнка наведёт велосипед, плохо будет только вашему чаду и страдать будет он, а виновны будете вы, потому что надо понимать, что вело дороги в парках это зона повышенной опасности. Кто то на велосипеде едет еле еле, а кто то гтнет в шлеме на опасной скорости.
106
Подпишитесь на нас
Новости Дети Mail.ru