Mail.RuПочтаМой МирОдноклассникиИгрыЗнакомстваНовостиПоискВсе проекты

«Пожалуйста, не надо»: гастроэнтеролог об анализе на дисбактериоз

Почему ни колики, ни атопический дерматит не должны становиться поводом для сдачи анализа на дисбактериоз, объясняет гастроэнтеролог, к.м.н. Алексей Головенко.


Во время загрузки произошла ошибка.

Прилетели как-то на Землю инопланетяне. Посмотрели: ледники тают, озоновые дыры растут, панды не размножаются. Стали думать, отчего это все. Спустились в московский район Бирюлево. Взяли сотню человек, раздели, пощупали, допросили.

Сделали вывод: озоновые дыры – из-за брюнетов (много их попалось), панды не размножаются из-за мужиков – их на летающей тарелке оказалось больше половины. Ну, а глобальное потепление – из-за рубля: у всех жителей Бирюлево в карманах оказалась эта валюта.

Улетели инопланетяне к себе домой и по результатам исследования напечатали своими зелеными щупальцами десять кандидатских диссертаций. Вот как-то так и проводится «анализ на дисбактериоз».

Что не так с этим исследованием?

Его же так часто назначают врачи!

Давайте оговоримся: его назначают врачи только в странах бывшего СССР. За пределами этих государств простой посев стула для выявления «дисбаланса микрофлоры» не выполняется.

Вы не найдете указаний на необходимость этого исследования ни в руководстве WGO по синдрому раздраженного кишечника, ни в рекомендациях ACG (Американской коллегии гастроэнтерологов) по острой диарее, ни в стандарте AAFP (Американской ассоциации семейных врачей) по наблюдению новорожденных с коликами. Ну и, естественно, никакого диагноза «дисбактериоз» нет ни в Международной классификации болезней, ни в хотя бы одном нерусскоязычном учебнике.

В нашем желудочно-кишечном тракте обитает не менее 1000 (тысячи!) видов бактерий, а число всех выявленных видов составляет 2172. Выполняя «анализ кала на дисбактериоз», мы помещаем в питательную среду стул и дожидаемся роста (появления колоний) приблизительно 20 видов бактерий, которые мы выбрали только потому, что они в состоянии расти в этой питательной среде.

Большая часть кишечных «обитателей» не культивируется, то есть увидеть своими глазами их колонии в чашке Петри мы не можем. Иными словами: делая выводы о состоянии микрофлоры по размножению 20 видов, мы игнорируем подавляющее большинство бактерий.

Стандарт есть, а доказательной базы — нет

«Норму» количества бактерий в стуле, которые мы видим в бланке «анализа на дисбактериоз», определяли неизвестно как. Есть целый «отраслевой стандарт» лечения «пациентов с дисбактериозом». В нем нет ни единой фразы о том, почему «нормальным» мы должны считать содержанием каких-нибудь энтерококков от 10^5 до 10^8 в грамме стула.

Ссылок на литературу в стандарте полно, но, что подозрительно, среди них нет ни одной зарубежной публикации. Сами статьи и учебники не описывают, как именно сравнивали микрофлору здоровых и больных людей, то есть как именно был сделан вывод о нормальном содержании той или иной бактерии.

Бактерии, обнаруживаемые в стуле (который формируется в толстой кишке), – это совсем не те же бактерии, что обитают в ротовой полости или тонкой кишке. Кроме того, бактерии в стуле (то есть в просвете кишки) – это совсем не те бактерии, которые обитают в слизи, защищающей кишечную стенку.

Вообще, через наш пищеварительный тракт «пролетает» безумное количество чужеродных бактерий, грибов и вирусов. К счастью, большая их часть не может «подобраться» к кишечной стенке: обитающая там пристеночная микрофлора конкурирует с «пришельцами». Мы называем это явление колонизационной резистентностью, и именно этому явлению мы обязаны тем, что первая же проглоченная со стаканом московской воды условно-патогенная бактерия не вызывает у нас понос.

Состав кишечной микрофлоры — наши «отпечатки пальцев»

Состав и соотношение кишечных бактерий у каждого человека свои. Изучив (не посевом кала, конечно, а сложнейшими генетическими методами) состав бактерий в стуле, можно, например, угадать принадлежит образец жителю Нью-Йорка или побережья Амазонки. Или: в каком регионе отдельной страны (например, Дании) проживает человек, отправивший на анализ свои фекалии.

depositphotos.com

В общем, истинный состав кишечной микрофлоры – наши «отпечатки пальцев», и предполагать некую общую «норму», а уж тем более – судить о «нормальности» флоры всего по 20 видам из 1000 – смешно.

То, будут ли размножаться бактерии на питательной среде, зависит не только от того, какие бактерии в стуле живут, но и от того, как стул собрали (с унитаза, со стерильной бумаги), как хранили (в холодильнике, у батареи, у окна), как быстро доставили в лабораторию и т.д.

Много ли людей, которым рекомендовали анализ «на дисбактериоз», читали инструкцию, согласно которой кал нужно собрать в стерильную посуду, поместить в холодильник и нести в лабораторию не в руках, а в термосе с кубиком льда? Впрочем, даже при совершении этих действий результат «анализа на дисбактериоз» интерпретировать нормальный врач не может. А значит, не должен и пытаться это сделать.

Так что, нет такого понятия — «диcбактериоз»?

Конечно, есть. Например, псевдомембранозный колит – тяжелое воспаление толстой кишки после антибиотика – самый настоящий дисбактериоз: погибли конкуренты, и поэтому размножается Clostridium difficile. Только для того, чтобы это лечить, совершенно не нужно констатировать очевидное – состав бактерий в кишке изменился. Достаточно подтвердить инфекцию (выявить токсины C.difficile) и назначить лечение.

Кишечная микрофлора, вне сомнения, влияет на все процессы в нашем организме. Пересадив стул от мыши с ожирением мышке с нормальным весом, у последней мы вызываем ожирение.

Состав кишечных бактерий принципиально разный у людей с тревожностью и депрессией. Ну, а добавление пробиотика Bacteroides fragilis мышам, у которых искусственно вызвали аутизм, улучшает их социальные навыки. Прочитайте популярную книгу «Смотри, что у тебя внутри» известного микробиолога Роба Найта: наши знания о микрофлоре колоссальны, но применять их на практике (то есть для лечения болезней) мы пока только начинаем.

Состав бактерий можно и нужно изучать

Этому посвящено амбициозное международное исследование Human Microbiome Project с бюджетом $115 млн. Естественно, никакие «посевы стула» при этом не используются.

Для анализа микробных «джунглей» кишечника используются методы метагеномики. Они позволяют описать, сколько уникальных последовательностей ДНК присутствует у конкретного человека, какие группы бактерий преобладают, а какие – отсутствуют. К слову, когда такие технологии (например, секвенирование 16S-рРНК) появились, выяснилось, что 75% видов, обнаруживаемых при генетическом анализе того же кала, вообще не известны науке.

Когда необходимо делать посев стула

То есть делать посев стула вообще нет смысла? Я этого не говорил.

Мы обязательно выполняем посев стула, если хотим выявить рост по-настоящему вредных бактерий. Например, у человека с кровавой диареей мы пытаемся найти Сальмонеллу или Шигеллу, Кампилобактерию или особую разновидность кишечной палочки. Здесь посев кала жизненно необходим, ведь так мы сможем назначить лечение антибиотиком – убить конкретного возбудителя.

Грамотный врач выполняет диагностический тест только тогда, когда его результат может изменить лечение. Если и при «дефиците» лактобактерий, и при «избытке» кишечной палочки будет назначено одно и то же лекарство или диета, анализ является пустой тратой денег.

Мы не можем избирательно менять состав кишечных бактерий

Полноценное исследование собственной микрофлоры уже можно сделать на коммерческой основе в США и Европе.

Стоит «удовольствие» около 100 евро, и в результате генетического анализа микрофлоры вы получите заключение о преобладающих в вашем пищеварительном тракте бактериях. Проблема в том, что и эти результаты невозможно применить на практике. Потому что пока у нас нет способа избирательно менять состав кишечных бактерий.

Предположим, мы однозначно установили, что у человека имеется дефицит какого-то конкретного микроорганизма (например, лактобактерий). Мы можем:

1. Дать пробиотик (то есть конкретную живую бактерию) и надеяться, что она останется жить в кишечнике.

2. Дать пребиотик (то есть «корм» для бактерии) и надеяться, что это усилит рост именно нужной нам бактерии.

3. Дать антибиотик (яд для бактерии) и надеяться, что погибнет именно чрезмерно размножившаяся бактерия.

4. Пересадить человеку чужую микрофлору – сделать трансплантацию фекальной микробиоты (ввести разбавленный стул здорового человека больному человеку).

Очевидно, избирательным действием можно считать только назначение пробиотика. Максимальная доза лучшего коммерческого пробиотика – это 10 млрд. жизнеспособных бактерий в дозе препарата. В кишечнике обитает около 100 триллионов бактерий. То есть: на каждую бактерию «из аптеки» приходится 10 тысяч бактерий, уже «проживающих» в кишке. Маловероятно, что это ничтожное количество бактерий сможет преодолеть колонизационную резистентность и «заселить» кишку.

Кроме того, механизм действия пробиотиков (когда они работают) может вообще быть связан с не с самими бактериями: у трансгенных мышей, предрасположенных к воспалению кишечника, это самое воспаление удалось остановить, применяя не «живой» пробиотик, а вообще ДНК и некоторые белки, выделенные из «убитого» температурой препарата.

И главное: одно дело – теория и лабораторные исследования, другое дело – клинические испытания (то есть изучение эффекта препаратов у людей).

Когда анализ на дисбактериоз назначают чаще всего  и напрасно

Разберем три типовых для России ситуации, когда человеку предлагают сдать «анализ кала на дисбактериоз».

1. Колики у новорожденного.

Мама жалуется, что ребенок много плачет. К слову, любой ребенок в первые три месяца жизни кричит от 117 до 133 минут в сутки (мета-анализ). Наличие или отсутствие колик (беспричинный крик более 3 часов за день хотя бы 3 дня в неделю), в целом, не влияет на риск задержки развития ребенка. В одном исследовании, простая беседа с родителями о «безопасности» колик уменьшала продолжительность плача с 2,6 до 0,8 часов в день. Дети – эмпаты.

Чаще бывает не так. Выполняется анализ кала на дисбактериоз, там, естественно (норма-то взята с «потолка»), обнаруживаются «отклонения». Назначается пробиотик. И часто ведь помогает: еще бы, ведь частота колик неумолимо снижается с возрастом ребенка.

При этом уверенности в том, что пробиотики вообще эффективны при коликах, у нас нет.

Многочисленные мета-анализы, посвященные лечению и профилактике этого состояния, не смогли однозначно подтвердить эффективность пробиотиков. Возможно, какое-то полезное действие оказывает пробиотик Lactobacillus reuteri. Вот только для того чтобы назначить этот препарат, анализ кала на «дисбактериоз» нам совершенно не нужен.

2. Атопический дерматит у ребенка.

Все уверены, что проблемы с кожей – от «живота». Будь это так, наверное, атопический дерматит прекрасно лечился бы пробиотиками. Но этот подход не слишком эффективен.

Последний мета-анализ свидетельствует: применение пробиотиков (главным образом, Lactobacillus rhamnosus GG) несколько уменьшает выраженность экземы, но эффект этот весьма символический, а дополнительная терапия пробиотиком не позволяет сократить частоту применения местных стероидов, которые (вместе с увлажнением кожи) остаются основой лечения атопического дерматита. И вновь: назначить этот пробиотик мы можем вне зависимости от «результатов» «анализа на дисбактериоз»

3. Вздутие и спазмы в животе у взрослого.

Вздутие живота чаще всего является проявлением избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБРа), при котором помогает не пробиотик, а антибиотик, например, рифаксимин. Это состояние диагностируется при помощи специального дыхательного теста.

Нередко постоянное вздутие живота является следствием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: дефицит ферментов в стуле можно выявить при помощи теста на фекальную эластазу, назначив при снижении постоянную терапию ферментами. Но чаще всего ощущение «вздутия» связано с повышенной чувствительностью кишки (висцеральной гиперчувствительностью), которая развивается у людей с синдромом раздраженного кишечника.

Как вы уже догадались, для того, чтобы оценить количество бактерий в тонкой кишке, функцию поджелудочной железы или чувствительность кишки к растяжению, изучать 20 бактерий в кале бессмысленно. Да и эффективность пробиотиков при синдроме раздраженного кишечника вызывает сомнения.

Так нужно хоть в какой-то ситуации сдавать «кал на дисбактериоз»? Нет. Никогда. Ни при каких обстоятельствах.

Мы не лечим вздутие живота, изучая линии на ладони. Мы не лечим сыпь, глядя в хрустальный шар. Мы не делаем бессмысленный анализ на дисбактериоз, чтобы назначить лечение.

Мы ждем, когда доказательная медицина предложит нам эффективные препараты и практические способы понять, что не так с нашими бактериями.

Источник: Блог Алексея Головенко

Читайте также: 

Гид по сыпи у новорожденных

Бесполезные методы лечения младенческих колик

8 «опасных неврологических симптомов», которые на самом деле — норма

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
Комментарии
47
Людмила Лаврова
Любят у нас лечить ВСД, тонус, дисбактериоз, ВЧД и тп, массажами, ноотропами, да бактерафагами. А главное свято верят что помогает! Это как насморк, с лечением за 7 дней проходит, а без него за неделю. Хоть нормальные статьи появились.
СсылкаПожаловаться
Biene Gibtesauch
В ответ на комментарий от Арлан Али
Арлан Али
люди с высшим образованием, стул - предмет мебели, если имеется ввиду "продукт", который выходит из кишечника, то хотя бы взяли в скобки или бы написали - кал- как пишут в анализах - кал на яйцеглист.
СсылкаПожаловаться
Кто такой «яйцеглист»?
СсылкаПожаловаться
Anastasia Krasikova
В ответ на комментарий от КАСЫМ
КАСЫМ
ЗДЕСЬ ЕСТЬ ВРАЧИ ? ОБЬЯСНИТЕ МНЕ , он врет или говорит правду
СсылкаПожаловаться
Говорит правду
СсылкаПожаловаться
Чтобы оставить комментарий, вам нужно авторизоваться.
Вы не ввели текст комментария
Вы не ввели текст комментария
Моя лента
Материалы в вашей ленте подобраны на основе вашего статуса и возраста ваших детей
♛Маркиза♔не♕ангелов♚Шотландия: загадочная и красивая
393
мама кошкаСитуация в школе, как все разрешилось.
Девочки,спасибо всем тем кто не остался равнодушным и переживал в прошлой теме.Пишу чем дело закончилось.Пришли мы св школу,в кабинет продленки,стали ждать остальных родителей.Учитель сразу заявил что не особо верит словам дочки и она скорее всего придумывает.Но чтобы выяснить ситуацию она должна расспросить дочку.Я согласилась тк. она сказала что сначала  нами и дочкой поговорит а потом с мальчиками и их родителями,по отдельности.Очень не понравилось что она пыталась надавить на ребенка,как прокурор.Были вопросы,где ты сначала сидела?куда потом пошла?В каком именно месте они начали ее трогать.Потом подошли еще 2 мамочки и подключились.Ребенок стоял один среди взрослых и пытался отвечать на довольно не приятные на ей вопросы в каком месте трогали и тд. При том было видно что учитель пытается ее запутать и говорит с дочкой в повышенных тонах.Я не выдержала и сделала ей замечание,сказав что ребенку и так не ловко и пуст вызывают психолога и он беседует со всеми отдельно.Мне сказали что психолог уволился.Но я настояла а в незаинтересованном лице пришел заучь. С ним дело пошло на много быстрее,она попросила всех успокоится ,нам не заострять внимание дочери на этом чтобы не было психологической травмы а мамам мальчиков провести с ними беседу но не ругать.Допрашивать мальчиков она запретила и сказала что и дочку тоже не кто не имел право допрашивать.По моему самый разумный человек там.Мамы мальчиков конечно не верят что их дети могли такое сделать и настаивают на том что дочка не правду говорит,так как дети у них положительные и слов таких не знают даже,да и вообще они своих детей знают и они не могли. Оно и понятно что каждый заступается за своего ребенка.Я их услышала но предупредила что если еще раз что то подобное повториться то я уже не к учителю пойду а дальше.Больше всего в этой истории не понравилось поведение учителя продленки.Она мне высказала что своими жалобами я ее в неловкое положение ставлю ,что она мол не за детьми следит а полы моет.Но блин так оно и есть.В общем обиделась она на меня.Классный руководитель обещала оказывать повышенное внимание детям и лучше следить.Она молодец я считаю.Ну а я с дочкой поговорила,сказала что мы решили этот вопрос и больше ее не кто не обидит и мы закрыли эту тему.После собрания поехали на гимнастику,в этом здании есть секция айкидо. Поговорили с тренером,он принял дочку,в понедельник начнет заниматься.Знаю что быстрых результатов ждать не стоит но я думаю это придаст ей уверенности в себе,да и через несколько лет она уже сможет за себя постоять если не дай Бог встретятся еще такие вот мальчики.В общем как то так. Извините за много букв.
166
Ольга МорозоваОценка за четверть
Приветствую, форум. При среднем балле 3,75 должна быть по правилам 4, а выставлена за четверть 3 - правомерно ли?. Это у сына по физкультуре. У него всегда были проблемы с зимней физ-рой на лыжах, но все таки в основном четверки всю четверть,три 3,одна 2(исправленная на 4)есть, балл то вышел больше 3,5-значит должна быть 4 в итоге. Или это на усмотрение учителя? Блин, единственная 3 за четверть, обидно как то...
122
Александра ГиршУчитель, одноклассники и школа-лицей
Девочки, пишу на форум за советом, потому что уже не знаю что и как обдумать (заранее прошу прощения за много букв))). Ребенку 8 лет исполнится в мае, заканчивает первый класс в школе-лицей. Родился с гипоксией, откачивали сутки в реанимации, как итог: поздно пошел (1,5 года), поздно заговорил (отдельными словами в 4-4,5 года). Боялась что его вообще в обычную школу не примут, но в 0-ом классе выровнялась речь, научился читать, считать в пределах десяти и т.д. что обычно умеют дошколята (спасибо невропатологам, психологам и талантливому репетитору). Теперь собственно к сути:
Закончил третью четверть и имеет 3 "тройки" и 3 "четверки". Математика и английский - на "ура", остальное не очень. Но я внимания на этом не заостряю, меня смущает отношение его учительницы. Средних лет (45-50), как говорится "старой закалки", очень строгая, требовательная и жесткая. Мой ребенок (довольно скрытный) ни разу не пожаловался на нее, зато от нее я жалоб в первой половине года наслушалась: "он все время спит, не слушает, зевает, не активен, не отвечает, горох об стену и т.д.". Все это проговаривается таким тоном (может, я преувеличиваю), как будто он - самый распоследний дурак в классе (в котором 32 ребенка). Нагрузка в школе жетская: помимо общих предметов на дом задается до кучи (например прорешать по 1 странице в день из "3000 примеров по математике" Нефедовой и вести читательский дневник: прочитать рассказ и нарисовать к нему рисунок (в неделю по 5 штук)). Дабы подтянуть учебу я записала сына на доп. занятия к репетитору, который ежедневно 2 часа учит с ним уроки и еще 1 час готовит по отдельным предметам. Сын раскрылся, повеселел, завел себе новых друзей, каждый день рвется к этому своему репетитору как на праздник. Как итог через месяц занятий: две последние контрольные по математике написал на "отлично", с остальными предметами тоже неплохо - с "двойки" на "четверку". Русский язык только у него неважный, но я, помня о том, как он не мог ручку удержать и двух слов связать буквально год назад, радуюсь вообще тому что  есть.  Но когда я поинтересовалась у его учительницы, как у него продвигается учеба услышала что контрольные он списывает (ага, две контрольные подряд он списал), и вообще, "воз и ныне там". Короче, как был дурак так и остался. 
Я воспитывалась в  системе когда учитель и его слово - закон, а авторитет учителя непоколебим. Может просто мне самой везло с учителями. Но безапелляционность учительницы сына меня смущает. Я не признаюсь никому, но мне кажется сыну с ней не комфортно, скупая она на хотя бы поощрение. Если человека все время гнобить, то так и всякое желание можно отбить. 
И атмосфера в классе какая-то нездоровая: все конкуренты, все на голову друг другу лезут (в первом классе!), все дети нервные, агрессивные какие-то. Друзей за полгода в школе сын себе не нашел, зато у репетитора (она преподает в частном учебном центре) в первый же день подружился со всеми. Да и мне кажется отношение учительницы отразилось на отношении отдельных детей в классе: весь год к сыну придирается одноклассник, на прошлой неделе испинал его, а учительница мне сказала: ваш сын сам его спровоцировал (как выяснилось потом, предложил поиграть в догонялки, так тот моего сына догнал и по ногам отпинал). 
Теперь думаю: стоит ли переводить сына в обычную школу, не лицей? Или может это везде так? Или может я накрутила себя и слишком все драматизирую? 
Оговорюсь сразу, особого отношения к сыну я у учителя не просила никогда, но перед началом учебного года честно предупредила что есть небольшие проблемы с речью. Да и учительница на первый взгляд не монстр, может у нее метода такая и было бы хуже если б она вообще ничего не требовала с него? Очень хочется услышать ваше мнение (с отцом сына в разводе, моя мама разводит руками и говорит что если переведу его то "научу убегать от проблем". В общем, наболело....
113
Храбрая виолончелисткаУра, Алина-чемпионка!!!
Даже в самых смелых мечтах не могла представить такой пьедестал. На сегодня Этери Георгиевне нет равных в мире, все три девочки- её воспитанницы. Браво, Алиночка, ты первая из российских фигуристок собрала все значимые титулы, Большой шлем в ФК. Чемпионат России, Чемпионат Европы, Олимпийские игры, Финал Гран-при и, наконец, Чемпионат мира. Элизабет тоже вписала своё имя в историю. Первая казахстанская фигуристка, выигравшая медаль на ЧМ и первая фигуристка среди взрослых, исполнившая четверной сальхов. Женя, с возвращением. И , конечно, Сонечку с уверенным дебютом на ЧМ. Спасибо японским болельщикам за тёплый приём.
97
НаталияДекор стен в коридоре
Доброго дня всем!
Дано: не правильной формы коридор-узкий и длинный. Стены светлые. Сначала не заморачивалась, стены чистые, светлые и ну и ладно. Картинки примерила (не большие в коричневой рамочке, масло)-не понравилось. 
Накидайте идей для таких вот не стандартных помещений, может у кого-то такой же?
Фото попробую загрузить в комментарии.
86
Подпишитесь на нас
Новости Дети Mail.ru