Mail.ruПочтаМой МирОдноклассникиИгрыЗнакомстваНовостиПоискВсе проекты

«Пожалуйста, не надо»: гастроэнтеролог об анализе на дисбактериоз

Почему ни колики, ни атопический дерматит не должны становиться поводом для сдачи анализа на дисбактериоз, объясняет гастроэнтеролог, к.м.н. Алексей Головенко.


Во время загрузки произошла ошибка.

Прилетели как-то на Землю инопланетяне. Посмотрели: ледники тают, озоновые дыры растут, панды не размножаются. Стали думать, отчего это все. Спустились в московский район Бирюлево. Взяли сотню человек, раздели, пощупали, допросили.

Сделали вывод: озоновые дыры – из-за брюнетов (много их попалось), панды не размножаются из-за мужиков – их на летающей тарелке оказалось больше половины. Ну, а глобальное потепление – из-за рубля: у всех жителей Бирюлево в карманах оказалась эта валюта.

Улетели инопланетяне к себе домой и по результатам исследования напечатали своими зелеными щупальцами десять кандидатских диссертаций. Вот как-то так и проводится «анализ на дисбактериоз».

Что не так с этим исследованием?

Его же так часто назначают врачи!

Давайте оговоримся: его назначают врачи только в странах бывшего СССР. За пределами этих государств простой посев стула для выявления «дисбаланса микрофлоры» не выполняется.

Вы не найдете указаний на необходимость этого исследования ни в руководстве WGO по синдрому раздраженного кишечника, ни в рекомендациях ACG (Американской коллегии гастроэнтерологов) по острой диарее, ни в стандарте AAFP (Американской ассоциации семейных врачей) по наблюдению новорожденных с коликами. Ну и, естественно, никакого диагноза «дисбактериоз» нет ни в Международной классификации болезней, ни в хотя бы одном нерусскоязычном учебнике.

В нашем желудочно-кишечном тракте обитает не менее 1000 (тысячи!) видов бактерий, а число всех выявленных видов составляет 2172. Выполняя «анализ кала на дисбактериоз», мы помещаем в питательную среду стул и дожидаемся роста (появления колоний) приблизительно 20 видов бактерий, которые мы выбрали только потому, что они в состоянии расти в этой питательной среде.

Большая часть кишечных «обитателей» не культивируется, то есть увидеть своими глазами их колонии в чашке Петри мы не можем. Иными словами: делая выводы о состоянии микрофлоры по размножению 20 видов, мы игнорируем подавляющее большинство бактерий.

Стандарт есть, а доказательной базы — нет

«Норму» количества бактерий в стуле, которые мы видим в бланке «анализа на дисбактериоз», определяли неизвестно как. Есть целый «отраслевой стандарт» лечения «пациентов с дисбактериозом». В нем нет ни единой фразы о том, почему «нормальным» мы должны считать содержанием каких-нибудь энтерококков от 10^5 до 10^8 в грамме стула.

Ссылок на литературу в стандарте полно, но, что подозрительно, среди них нет ни одной зарубежной публикации. Сами статьи и учебники не описывают, как именно сравнивали микрофлору здоровых и больных людей, то есть как именно был сделан вывод о нормальном содержании той или иной бактерии.

Бактерии, обнаруживаемые в стуле (который формируется в толстой кишке), – это совсем не те же бактерии, что обитают в ротовой полости или тонкой кишке. Кроме того, бактерии в стуле (то есть в просвете кишки) – это совсем не те бактерии, которые обитают в слизи, защищающей кишечную стенку.

Вообще, через наш пищеварительный тракт «пролетает» безумное количество чужеродных бактерий, грибов и вирусов. К счастью, большая их часть не может «подобраться» к кишечной стенке: обитающая там пристеночная микрофлора конкурирует с «пришельцами». Мы называем это явление колонизационной резистентностью, и именно этому явлению мы обязаны тем, что первая же проглоченная со стаканом московской воды условно-патогенная бактерия не вызывает у нас понос.

Состав кишечной микрофлоры — наши «отпечатки пальцев»

Состав и соотношение кишечных бактерий у каждого человека свои. Изучив (не посевом кала, конечно, а сложнейшими генетическими методами) состав бактерий в стуле, можно, например, угадать принадлежит образец жителю Нью-Йорка или побережья Амазонки. Или: в каком регионе отдельной страны (например, Дании) проживает человек, отправивший на анализ свои фекалии.

depositphotos.com

В общем, истинный состав кишечной микрофлоры – наши «отпечатки пальцев», и предполагать некую общую «норму», а уж тем более – судить о «нормальности» флоры всего по 20 видам из 1000 – смешно.

То, будут ли размножаться бактерии на питательной среде, зависит не только от того, какие бактерии в стуле живут, но и от того, как стул собрали (с унитаза, со стерильной бумаги), как хранили (в холодильнике, у батареи, у окна), как быстро доставили в лабораторию и т.д.

Много ли людей, которым рекомендовали анализ «на дисбактериоз», читали инструкцию, согласно которой кал нужно собрать в стерильную посуду, поместить в холодильник и нести в лабораторию не в руках, а в термосе с кубиком льда? Впрочем, даже при совершении этих действий результат «анализа на дисбактериоз» интерпретировать нормальный врач не может. А значит, не должен и пытаться это сделать.

Так что, нет такого понятия — «диcбактериоз»?

Конечно, есть. Например, псевдомембранозный колит – тяжелое воспаление толстой кишки после антибиотика – самый настоящий дисбактериоз: погибли конкуренты, и поэтому размножается Clostridium difficile. Только для того, чтобы это лечить, совершенно не нужно констатировать очевидное – состав бактерий в кишке изменился. Достаточно подтвердить инфекцию (выявить токсины C.difficile) и назначить лечение.

Кишечная микрофлора, вне сомнения, влияет на все процессы в нашем организме. Пересадив стул от мыши с ожирением мышке с нормальным весом, у последней мы вызываем ожирение.

Состав кишечных бактерий принципиально разный у людей с тревожностью и депрессией. Ну, а добавление пробиотика Bacteroides fragilis мышам, у которых искусственно вызвали аутизм, улучшает их социальные навыки. Прочитайте популярную книгу «Смотри, что у тебя внутри» известного микробиолога Роба Найта: наши знания о микрофлоре колоссальны, но применять их на практике (то есть для лечения болезней) мы пока только начинаем.

Состав бактерий можно и нужно изучать

Этому посвящено амбициозное международное исследование Human Microbiome Project с бюджетом $115 млн. Естественно, никакие «посевы стула» при этом не используются.

Для анализа микробных «джунглей» кишечника используются методы метагеномики. Они позволяют описать, сколько уникальных последовательностей ДНК присутствует у конкретного человека, какие группы бактерий преобладают, а какие – отсутствуют. К слову, когда такие технологии (например, секвенирование 16S-рРНК) появились, выяснилось, что 75% видов, обнаруживаемых при генетическом анализе того же кала, вообще не известны науке.

Когда необходимо делать посев стула

То есть делать посев стула вообще нет смысла? Я этого не говорил.

Мы обязательно выполняем посев стула, если хотим выявить рост по-настоящему вредных бактерий. Например, у человека с кровавой диареей мы пытаемся найти Сальмонеллу или Шигеллу, Кампилобактерию или особую разновидность кишечной палочки. Здесь посев кала жизненно необходим, ведь так мы сможем назначить лечение антибиотиком – убить конкретного возбудителя.

Грамотный врач выполняет диагностический тест только тогда, когда его результат может изменить лечение. Если и при «дефиците» лактобактерий, и при «избытке» кишечной палочки будет назначено одно и то же лекарство или диета, анализ является пустой тратой денег.

Мы не можем избирательно менять состав кишечных бактерий

Полноценное исследование собственной микрофлоры уже можно сделать на коммерческой основе в США и Европе.

Стоит «удовольствие» около 100 евро, и в результате генетического анализа микрофлоры вы получите заключение о преобладающих в вашем пищеварительном тракте бактериях. Проблема в том, что и эти результаты невозможно применить на практике. Потому что пока у нас нет способа избирательно менять состав кишечных бактерий.

Предположим, мы однозначно установили, что у человека имеется дефицит какого-то конкретного микроорганизма (например, лактобактерий). Мы можем:

1. Дать пробиотик (то есть конкретную живую бактерию) и надеяться, что она останется жить в кишечнике.

2. Дать пребиотик (то есть «корм» для бактерии) и надеяться, что это усилит рост именно нужной нам бактерии.

3. Дать антибиотик (яд для бактерии) и надеяться, что погибнет именно чрезмерно размножившаяся бактерия.

4. Пересадить человеку чужую микрофлору – сделать трансплантацию фекальной микробиоты (ввести разбавленный стул здорового человека больному человеку).

Очевидно, избирательным действием можно считать только назначение пробиотика. Максимальная доза лучшего коммерческого пробиотика – это 10 млрд. жизнеспособных бактерий в дозе препарата. В кишечнике обитает около 100 триллионов бактерий. То есть: на каждую бактерию «из аптеки» приходится 10 тысяч бактерий, уже «проживающих» в кишке. Маловероятно, что это ничтожное количество бактерий сможет преодолеть колонизационную резистентность и «заселить» кишку.

Кроме того, механизм действия пробиотиков (когда они работают) может вообще быть связан с не с самими бактериями: у трансгенных мышей, предрасположенных к воспалению кишечника, это самое воспаление удалось остановить, применяя не «живой» пробиотик, а вообще ДНК и некоторые белки, выделенные из «убитого» температурой препарата.

И главное: одно дело – теория и лабораторные исследования, другое дело – клинические испытания (то есть изучение эффекта препаратов у людей).

Когда анализ на дисбактериоз назначают чаще всего  и напрасно

Разберем три типовых для России ситуации, когда человеку предлагают сдать «анализ кала на дисбактериоз».

1. Колики у новорожденного.

Мама жалуется, что ребенок много плачет. К слову, любой ребенок в первые три месяца жизни кричит от 117 до 133 минут в сутки (мета-анализ). Наличие или отсутствие колик (беспричинный крик более 3 часов за день хотя бы 3 дня в неделю), в целом, не влияет на риск задержки развития ребенка. В одном исследовании, простая беседа с родителями о «безопасности» колик уменьшала продолжительность плача с 2,6 до 0,8 часов в день. Дети – эмпаты.

Чаще бывает не так. Выполняется анализ кала на дисбактериоз, там, естественно (норма-то взята с «потолка»), обнаруживаются «отклонения». Назначается пробиотик. И часто ведь помогает: еще бы, ведь частота колик неумолимо снижается с возрастом ребенка.

При этом уверенности в том, что пробиотики вообще эффективны при коликах, у нас нет.

Многочисленные мета-анализы, посвященные лечению и профилактике этого состояния, не смогли однозначно подтвердить эффективность пробиотиков. Возможно, какое-то полезное действие оказывает пробиотик Lactobacillus reuteri. Вот только для того чтобы назначить этот препарат, анализ кала на «дисбактериоз» нам совершенно не нужен.

2. Атопический дерматит у ребенка.

Все уверены, что проблемы с кожей – от «живота». Будь это так, наверное, атопический дерматит прекрасно лечился бы пробиотиками. Но этот подход не слишком эффективен.

Последний мета-анализ свидетельствует: применение пробиотиков (главным образом, Lactobacillus rhamnosus GG) несколько уменьшает выраженность экземы, но эффект этот весьма символический, а дополнительная терапия пробиотиком не позволяет сократить частоту применения местных стероидов, которые (вместе с увлажнением кожи) остаются основой лечения атопического дерматита. И вновь: назначить этот пробиотик мы можем вне зависимости от «результатов» «анализа на дисбактериоз»

3. Вздутие и спазмы в животе у взрослого.

Вздутие живота чаще всего является проявлением избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБРа), при котором помогает не пробиотик, а антибиотик, например, рифаксимин. Это состояние диагностируется при помощи специального дыхательного теста.

Нередко постоянное вздутие живота является следствием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: дефицит ферментов в стуле можно выявить при помощи теста на фекальную эластазу, назначив при снижении постоянную терапию ферментами. Но чаще всего ощущение «вздутия» связано с повышенной чувствительностью кишки (висцеральной гиперчувствительностью), которая развивается у людей с синдромом раздраженного кишечника.

Как вы уже догадались, для того, чтобы оценить количество бактерий в тонкой кишке, функцию поджелудочной железы или чувствительность кишки к растяжению, изучать 20 бактерий в кале бессмысленно. Да и эффективность пробиотиков при синдроме раздраженного кишечника вызывает сомнения.

Так нужно хоть в какой-то ситуации сдавать «кал на дисбактериоз»? Нет. Никогда. Ни при каких обстоятельствах.

Мы не лечим вздутие живота, изучая линии на ладони. Мы не лечим сыпь, глядя в хрустальный шар. Мы не делаем бессмысленный анализ на дисбактериоз, чтобы назначить лечение.

Мы ждем, когда доказательная медицина предложит нам эффективные препараты и практические способы понять, что не так с нашими бактериями.

Источник: Блог Алексея Головенко

Читайте также: 

Гид по сыпи у новорожденных

Бесполезные методы лечения младенческих колик

8 «опасных неврологических симптомов», которые на самом деле — норма

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
Комментарии
47
Людмила Лаврова
Любят у нас лечить ВСД, тонус, дисбактериоз, ВЧД и тп, массажами, ноотропами, да бактерафагами. А главное свято верят что помогает! Это как насморк, с лечением за 7 дней проходит, а без него за неделю. Хоть нормальные статьи появились.
СсылкаПожаловаться
Biene Gibtesauch
В ответ на комментарий от Арлан Али
Арлан Али
люди с высшим образованием, стул - предмет мебели, если имеется ввиду "продукт", который выходит из кишечника, то хотя бы взяли в скобки или бы написали - кал- как пишут в анализах - кал на яйцеглист.
СсылкаПожаловаться
Кто такой «яйцеглист»?
СсылкаПожаловаться
Anastasia Krasikova
В ответ на комментарий от КАСЫМ
КАСЫМ
ЗДЕСЬ ЕСТЬ ВРАЧИ ? ОБЬЯСНИТЕ МНЕ , он врет или говорит правду
СсылкаПожаловаться
Говорит правду
СсылкаПожаловаться
Чтобы оставить комментарий, вам нужно авторизоваться.
Вы не ввели текст комментария
Вы не ввели текст комментария

Пользователи, читавшие эту новость, также интересовались
Моя лента
Материалы в вашей ленте подобраны на основе вашего статуса и возраста ваших детей
Лариса ИвановаХочу всех бросить
Никаких фантазий,  одна реальность. Увы.

Несколько лет отношений с мужем привели к превращению сказки в бесконечный скандал. Бесплодие у обоих как одна из причин. Путем долгих терзаний родилась дочь. А он ушел, к женщине с 10летней дочкой. Живут до сих пор, та девочка зовёт его отцом. Я развода не хотела и не давала, искренне ждала обратно. В ответ он сделал все гадости, которые только смог. Забрал все деньги, алименты стали в размере 4000, с дочерью общаться не стал.

Я ушла в глухую депрессию, вышла на работу. Дочь в основном на бабушке и в садике, я стараюсь дружить с дочкой, обнимать/ласкать, но, понимаю, что никаких эмоций она у меня по сути не вызывает. Новых отношений не завела - ни один мужчина так в душу и не запал взаимно.

Ежегодно вывозила дочь на море за границу. Несколько дней назад была попытка вывезти её снова - на таможне развернули. Отец установил запрет на вывоз ребёнка.

Впервые за эти годы позвонила ему. Он сказал,  что забыл о запрете. Активно занялся снятием. Поехал со мной к нотариусу, подписал разрешение. Просил фото и видео, "удивился" тому,  что я не против их общения.

Параллельно деликатно попросил звонить только в рабочее время и выписать нашу дочь из квартиры его матери. На моё предложение увидеть дочь или поговорить спросил,  что она о нем знает. Я пояснила, что другого отца у неё нет, но о нем дочь не знает. Предложила ему самостоятельно объяснить ей или поговорить по телефону.  Отказался, со словами, что я делаю ошибку и он позже объяснит все мне и дочери.

В итоге, мои мысли о том, что депрессия закончилась и я снова живу канули в лету.  Спустя столько лет и низостей его голос все равно в трубке самый родной. Дочь по-прежнему вгоняет меня в скрываемую тоску. С матерью отношения катастрофические, но приходится жить вместе из-за воспитания дочери.

Очень хочется сбежать от всего...  Переписать..   И перестать себя винить во всем. Живу на снотворном и успокоительных. Жду его следующего звонка - через несколько дней обещал перезвонить и сообщить о снятии запрета на выезд.
370
Божья КоровкаПоэтический конкурс № 11 (Баллада). Поздравлялка.
Всем доброго времени суток.
 
Пришло время подвести итоги Одиннадцатого внутрифорумского поэтического конкурса. 

Как всегда сначала выражу бесконечную благодарность нашим талантливым авторам: спасибо Вам за то, что делитесь с нами вашим талантом и создаёте такие прекрасные стихотворения!!!

А теперь перейдём к результатам.
 
Третье место занимает баллада «Комарилья», автором которой является Жить хорошо. За чистую и невинную блондинку Донью Мухильду проголосовало 24 человека.
 
На втором месте расположилась баллада «Рождение легенды», принадлежащее перу Ящера. За описание предыстории появления на свет Витаса проголосовало 30 человек.
 
А первое место вы отдали балладе «Чёрное платье». За балладу о мёртвой душе «чёрной» герцогини проголосовало 36 человек.
 
Также в конкурсе было опубликовано 2 внеконкурсные баллады.
«Балладу об Ёжиковой жилетке» написала Ёлка МИФ.
А вот в создании чёрноюморной баллады «Верезги на котах» приняли участие 5 авторов (кажется, никого не пропустила): Ящер, Крысатуля, Жить хорошо, Зайка вредная и Божья Коровка.
 
Всем авторам ещё раз громаднейшее спасибо! Вы все просто молодцы!!! Без вас конкурс бы не состоялся!!!
 
Авторы-прозаики, не забываем про Машин конкурс и радуем её ящик своими письмами с рассказами!!!




289
янаНа вкус и цвет.. как говорится
Девчонки, доброй ночи. Не спится чего то. И вот решила тему болтательную создать. Вот о чем. Расскажите, а что вас раздражает во внешнем виде других? Ну я понимаю, сейчас все начнут (форум же идеальных людей) говорить, что им ни до кого дела нет, что никого не осуждают, но если уж не кривить душой,., все равно же есть. Вот скажу о себе , меня ужасно раздражает, когда женщины, под топик на лямках или сарафан на лямках одевают чёрные капроновые колготки!! Вот прям не могу, эти голые плечи и тёмные колготки, аж пробирает... или когда носки под туфли, но так у меня дочь переодически носит, смеюсь над ней, но ей нравится. Личное дело каждого само собой, вслух не скажу никогда, но все таки! У вас есть какое нибудь такое вот неприятие? Тема болтательная ))))
261
Гербера ждет летаПоезд в Анапу. Еду с детьми, помогите выбрать.
Девочки, вопрос для "поболтать" и ваше мнение послушать, сама в сомнениях.

Едем в Анапу на поезде в плацкарте (да-да, меня жаба давит переплачивать за купе, т.к. я эти деньги смогу на отдыхе потратить на что-нибудь более интересное). Ехать чуть больше суток. Дочка едет в лагерь (я ей оплатила проезд до лагеря и обратно вместе со всем лагерем), а мы с сыном в пляжный комплекс.

Я, изначально, купила билеты на тот же поезд, которым едет дочка (это мы уже узнали позже, что совпало), но места боковые верх/низ в серединке вагона. Вчера зашла на сайт РЖД, а там появился еще один поезд, уходит на 20 минут позже, чем тот, которым едет лагерь и в нем полно нормальных мест (не боковых). Я вчера купила и на этот поезд билеты, две нижние полочки во втором отсеке. И вот теперь сижу и думаю, на каком лучше ехать.

Из плюсов первого поезда - купила горячие обеды, это регулярный поезд, не плохие отзывы о нем; минус - боковые полки, а еще при покупке на весь поезд в первый день продаж дали всего с десяток боковых мест (остальное все занято), а это значит, что в моем вагоне будет лагерь. Из плюсов второго - полки не боковые, обе нижние; минусы - нельзя купить горячие обеды, нет отзывов на этот поезд, поезд сезонный. В обоих случаях, кондей, биотуалет, отсутствие животных в вагоне. Вот сижу и думаю, какой выбрать?


P.S. Извините за много букв!)
216
KMDГородские цветы, городские цветы...
В час, когда фонари в фиолетовой мгле
Цедят свет над ночной мостовой...(с)
    (Вот в этот час меня никто не отвлечет, и можно подгрузить вам  цветочного настроения с городских улиц. А кто готов добавить-отлично, добавляйте фото)
168
Ольга РомановаКак приучить свекровь закрывать дверь?
Здравствуйте, девушки. История такая. Живём втроём. Я, муж и дочь двух лет. Редко, где-то раз в месяц приезжает в гости свекровь, бывает, что мужа в это время дома нет, иногда присутствует. Отчебучивает разное (например пытается ставить ребёнка в угол, когда та носится по квартире, ведёт воспитательные беседы про то, что нужно ходить на горшок. мы никак не научимся. объясняет ей, вот ты будешь наказана в детском саду за все и будешь стоять в углу, спрашивает наказывают я или нет её). К слову, ребёнок активный, все время в движении. Я обычно на её беседы и игры с ребёнком не реагирую и не комментирую никак, пусть пообщаются, просто присутствуют рядом. Но вчера даже пришлось сделать замечание свекрови. Были на прогулке, ребёнок на самокате быстро катается, ездием по стадиону школы, вокруг забор, машин нет, детей рядом тоже. Дочь уехала далеко, к забору, свекровь за ней бежит, кричит туда нельзя, разворачивайся. Ребёнок с испугу бросает самокат и бежит назад, падает на асфальт и орёт. Она подходит и начинает топать по кочкам и предлагает ребёнку начать топать (типа кочки её уронили), дальше больше, начала плевать на землю и ребёнку говорит плюнь. Я подошла и сделала замечание, не надо учить плевать ребёнка, завтра она повторять начнёт за вами. Асфальт не виноват в падении. Этот пример, чтоб оценить уровень адекватности свекрови. Основная проблема: заходит в туалет, делает свои дела и не закрывает дверь. Жила всю жизнь в квартире с совмещённый санузлом. У нас же раздельный. Комментирует, что голова не влезает. Собственно эту самую голову и высовывает из двери. Ребёнок подходит и смотрит, спрашивает удивлённо: баба там? (плохо говорит). мы то сами закрываем. У всех нас, в т.ч. моей мамы и всех гостей, головы всегда влезали.свекровь не стесняется так делать и при сыне. Спросила мужа, скажи честно, у нас что, такой грязный унитаз, что туда опу посадить страшно? Он ответил, почему я так решила? Мама моя уже делала ей замечание (свекровь вообще гостей не стесняется). Вопрос: как уместить её голову или сообщить ей, чтоб она закрыла дверь?
164
Подпишитесь на нас
Новости Дети Mail.ru