Mail.ruПочтаМой МирОдноклассникиИгрыЗнакомстваНовостиПоискВсе проекты

«Пожалуйста, не надо»: гастроэнтеролог об анализе на дисбактериоз

Почему ни колики, ни атопический дерматит не должны становиться поводом для сдачи анализа на дисбактериоз, объясняет гастроэнтеролог, к.м.н. Алексей Головенко.


Во время загрузки произошла ошибка.

Прилетели как-то на Землю инопланетяне. Посмотрели: ледники тают, озоновые дыры растут, панды не размножаются. Стали думать, отчего это все. Спустились в московский район Бирюлево. Взяли сотню человек, раздели, пощупали, допросили.

Сделали вывод: озоновые дыры – из-за брюнетов (много их попалось), панды не размножаются из-за мужиков – их на летающей тарелке оказалось больше половины. Ну, а глобальное потепление – из-за рубля: у всех жителей Бирюлево в карманах оказалась эта валюта.

Улетели инопланетяне к себе домой и по результатам исследования напечатали своими зелеными щупальцами десять кандидатских диссертаций. Вот как-то так и проводится «анализ на дисбактериоз».

Что не так с этим исследованием?

Его же так часто назначают врачи!

Давайте оговоримся: его назначают врачи только в странах бывшего СССР. За пределами этих государств простой посев стула для выявления «дисбаланса микрофлоры» не выполняется.

Вы не найдете указаний на необходимость этого исследования ни в руководстве WGO по синдрому раздраженного кишечника, ни в рекомендациях ACG (Американской коллегии гастроэнтерологов) по острой диарее, ни в стандарте AAFP (Американской ассоциации семейных врачей) по наблюдению новорожденных с коликами. Ну и, естественно, никакого диагноза «дисбактериоз» нет ни в Международной классификации болезней, ни в хотя бы одном нерусскоязычном учебнике.

В нашем желудочно-кишечном тракте обитает не менее 1000 (тысячи!) видов бактерий, а число всех выявленных видов составляет 2172. Выполняя «анализ кала на дисбактериоз», мы помещаем в питательную среду стул и дожидаемся роста (появления колоний) приблизительно 20 видов бактерий, которые мы выбрали только потому, что они в состоянии расти в этой питательной среде.

Большая часть кишечных «обитателей» не культивируется, то есть увидеть своими глазами их колонии в чашке Петри мы не можем. Иными словами: делая выводы о состоянии микрофлоры по размножению 20 видов, мы игнорируем подавляющее большинство бактерий.

Стандарт есть, а доказательной базы — нет

«Норму» количества бактерий в стуле, которые мы видим в бланке «анализа на дисбактериоз», определяли неизвестно как. Есть целый «отраслевой стандарт» лечения «пациентов с дисбактериозом». В нем нет ни единой фразы о том, почему «нормальным» мы должны считать содержанием каких-нибудь энтерококков от 10^5 до 10^8 в грамме стула.

Ссылок на литературу в стандарте полно, но, что подозрительно, среди них нет ни одной зарубежной публикации. Сами статьи и учебники не описывают, как именно сравнивали микрофлору здоровых и больных людей, то есть как именно был сделан вывод о нормальном содержании той или иной бактерии.

Бактерии, обнаруживаемые в стуле (который формируется в толстой кишке), – это совсем не те же бактерии, что обитают в ротовой полости или тонкой кишке. Кроме того, бактерии в стуле (то есть в просвете кишки) – это совсем не те бактерии, которые обитают в слизи, защищающей кишечную стенку.

Вообще, через наш пищеварительный тракт «пролетает» безумное количество чужеродных бактерий, грибов и вирусов. К счастью, большая их часть не может «подобраться» к кишечной стенке: обитающая там пристеночная микрофлора конкурирует с «пришельцами». Мы называем это явление колонизационной резистентностью, и именно этому явлению мы обязаны тем, что первая же проглоченная со стаканом московской воды условно-патогенная бактерия не вызывает у нас понос.

Состав кишечной микрофлоры — наши «отпечатки пальцев»

Состав и соотношение кишечных бактерий у каждого человека свои. Изучив (не посевом кала, конечно, а сложнейшими генетическими методами) состав бактерий в стуле, можно, например, угадать принадлежит образец жителю Нью-Йорка или побережья Амазонки. Или: в каком регионе отдельной страны (например, Дании) проживает человек, отправивший на анализ свои фекалии.

depositphotos.com

В общем, истинный состав кишечной микрофлоры – наши «отпечатки пальцев», и предполагать некую общую «норму», а уж тем более – судить о «нормальности» флоры всего по 20 видам из 1000 – смешно.

То, будут ли размножаться бактерии на питательной среде, зависит не только от того, какие бактерии в стуле живут, но и от того, как стул собрали (с унитаза, со стерильной бумаги), как хранили (в холодильнике, у батареи, у окна), как быстро доставили в лабораторию и т.д.

Много ли людей, которым рекомендовали анализ «на дисбактериоз», читали инструкцию, согласно которой кал нужно собрать в стерильную посуду, поместить в холодильник и нести в лабораторию не в руках, а в термосе с кубиком льда? Впрочем, даже при совершении этих действий результат «анализа на дисбактериоз» интерпретировать нормальный врач не может. А значит, не должен и пытаться это сделать.

Так что, нет такого понятия — «диcбактериоз»?

Конечно, есть. Например, псевдомембранозный колит – тяжелое воспаление толстой кишки после антибиотика – самый настоящий дисбактериоз: погибли конкуренты, и поэтому размножается Clostridium difficile. Только для того, чтобы это лечить, совершенно не нужно констатировать очевидное – состав бактерий в кишке изменился. Достаточно подтвердить инфекцию (выявить токсины C.difficile) и назначить лечение.

Кишечная микрофлора, вне сомнения, влияет на все процессы в нашем организме. Пересадив стул от мыши с ожирением мышке с нормальным весом, у последней мы вызываем ожирение.

Состав кишечных бактерий принципиально разный у людей с тревожностью и депрессией. Ну, а добавление пробиотика Bacteroides fragilis мышам, у которых искусственно вызвали аутизм, улучшает их социальные навыки. Прочитайте популярную книгу «Смотри, что у тебя внутри» известного микробиолога Роба Найта: наши знания о микрофлоре колоссальны, но применять их на практике (то есть для лечения болезней) мы пока только начинаем.

Состав бактерий можно и нужно изучать

Этому посвящено амбициозное международное исследование Human Microbiome Project с бюджетом $115 млн. Естественно, никакие «посевы стула» при этом не используются.

Для анализа микробных «джунглей» кишечника используются методы метагеномики. Они позволяют описать, сколько уникальных последовательностей ДНК присутствует у конкретного человека, какие группы бактерий преобладают, а какие – отсутствуют. К слову, когда такие технологии (например, секвенирование 16S-рРНК) появились, выяснилось, что 75% видов, обнаруживаемых при генетическом анализе того же кала, вообще не известны науке.

Когда необходимо делать посев стула

То есть делать посев стула вообще нет смысла? Я этого не говорил.

Мы обязательно выполняем посев стула, если хотим выявить рост по-настоящему вредных бактерий. Например, у человека с кровавой диареей мы пытаемся найти Сальмонеллу или Шигеллу, Кампилобактерию или особую разновидность кишечной палочки. Здесь посев кала жизненно необходим, ведь так мы сможем назначить лечение антибиотиком – убить конкретного возбудителя.

Грамотный врач выполняет диагностический тест только тогда, когда его результат может изменить лечение. Если и при «дефиците» лактобактерий, и при «избытке» кишечной палочки будет назначено одно и то же лекарство или диета, анализ является пустой тратой денег.

Мы не можем избирательно менять состав кишечных бактерий

Полноценное исследование собственной микрофлоры уже можно сделать на коммерческой основе в США и Европе.

Стоит «удовольствие» около 100 евро, и в результате генетического анализа микрофлоры вы получите заключение о преобладающих в вашем пищеварительном тракте бактериях. Проблема в том, что и эти результаты невозможно применить на практике. Потому что пока у нас нет способа избирательно менять состав кишечных бактерий.

Предположим, мы однозначно установили, что у человека имеется дефицит какого-то конкретного микроорганизма (например, лактобактерий). Мы можем:

1. Дать пробиотик (то есть конкретную живую бактерию) и надеяться, что она останется жить в кишечнике.

2. Дать пребиотик (то есть «корм» для бактерии) и надеяться, что это усилит рост именно нужной нам бактерии.

3. Дать антибиотик (яд для бактерии) и надеяться, что погибнет именно чрезмерно размножившаяся бактерия.

4. Пересадить человеку чужую микрофлору – сделать трансплантацию фекальной микробиоты (ввести разбавленный стул здорового человека больному человеку).

Очевидно, избирательным действием можно считать только назначение пробиотика. Максимальная доза лучшего коммерческого пробиотика – это 10 млрд. жизнеспособных бактерий в дозе препарата. В кишечнике обитает около 100 триллионов бактерий. То есть: на каждую бактерию «из аптеки» приходится 10 тысяч бактерий, уже «проживающих» в кишке. Маловероятно, что это ничтожное количество бактерий сможет преодолеть колонизационную резистентность и «заселить» кишку.

Кроме того, механизм действия пробиотиков (когда они работают) может вообще быть связан с не с самими бактериями: у трансгенных мышей, предрасположенных к воспалению кишечника, это самое воспаление удалось остановить, применяя не «живой» пробиотик, а вообще ДНК и некоторые белки, выделенные из «убитого» температурой препарата.

И главное: одно дело – теория и лабораторные исследования, другое дело – клинические испытания (то есть изучение эффекта препаратов у людей).

Когда анализ на дисбактериоз назначают чаще всего  и напрасно

Разберем три типовых для России ситуации, когда человеку предлагают сдать «анализ кала на дисбактериоз».

1. Колики у новорожденного.

Мама жалуется, что ребенок много плачет. К слову, любой ребенок в первые три месяца жизни кричит от 117 до 133 минут в сутки (мета-анализ). Наличие или отсутствие колик (беспричинный крик более 3 часов за день хотя бы 3 дня в неделю), в целом, не влияет на риск задержки развития ребенка. В одном исследовании, простая беседа с родителями о «безопасности» колик уменьшала продолжительность плача с 2,6 до 0,8 часов в день. Дети – эмпаты.

Чаще бывает не так. Выполняется анализ кала на дисбактериоз, там, естественно (норма-то взята с «потолка»), обнаруживаются «отклонения». Назначается пробиотик. И часто ведь помогает: еще бы, ведь частота колик неумолимо снижается с возрастом ребенка.

При этом уверенности в том, что пробиотики вообще эффективны при коликах, у нас нет.

Многочисленные мета-анализы, посвященные лечению и профилактике этого состояния, не смогли однозначно подтвердить эффективность пробиотиков. Возможно, какое-то полезное действие оказывает пробиотик Lactobacillus reuteri. Вот только для того чтобы назначить этот препарат, анализ кала на «дисбактериоз» нам совершенно не нужен.

2. Атопический дерматит у ребенка.

Все уверены, что проблемы с кожей – от «живота». Будь это так, наверное, атопический дерматит прекрасно лечился бы пробиотиками. Но этот подход не слишком эффективен.

Последний мета-анализ свидетельствует: применение пробиотиков (главным образом, Lactobacillus rhamnosus GG) несколько уменьшает выраженность экземы, но эффект этот весьма символический, а дополнительная терапия пробиотиком не позволяет сократить частоту применения местных стероидов, которые (вместе с увлажнением кожи) остаются основой лечения атопического дерматита. И вновь: назначить этот пробиотик мы можем вне зависимости от «результатов» «анализа на дисбактериоз»

3. Вздутие и спазмы в животе у взрослого.

Вздутие живота чаще всего является проявлением избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБРа), при котором помогает не пробиотик, а антибиотик, например, рифаксимин. Это состояние диагностируется при помощи специального дыхательного теста.

Нередко постоянное вздутие живота является следствием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: дефицит ферментов в стуле можно выявить при помощи теста на фекальную эластазу, назначив при снижении постоянную терапию ферментами. Но чаще всего ощущение «вздутия» связано с повышенной чувствительностью кишки (висцеральной гиперчувствительностью), которая развивается у людей с синдромом раздраженного кишечника.

Как вы уже догадались, для того, чтобы оценить количество бактерий в тонкой кишке, функцию поджелудочной железы или чувствительность кишки к растяжению, изучать 20 бактерий в кале бессмысленно. Да и эффективность пробиотиков при синдроме раздраженного кишечника вызывает сомнения.

Так нужно хоть в какой-то ситуации сдавать «кал на дисбактериоз»? Нет. Никогда. Ни при каких обстоятельствах.

Мы не лечим вздутие живота, изучая линии на ладони. Мы не лечим сыпь, глядя в хрустальный шар. Мы не делаем бессмысленный анализ на дисбактериоз, чтобы назначить лечение.

Мы ждем, когда доказательная медицина предложит нам эффективные препараты и практические способы понять, что не так с нашими бактериями.

Источник: Блог Алексея Головенко

Читайте также: 

Гид по сыпи у новорожденных

Бесполезные методы лечения младенческих колик

8 «опасных неврологических симптомов», которые на самом деле — норма

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Комментарии
47
Виктория Goltz
Замечательная статья
СсылкаПожаловаться
реалист
Коротко,ёмко и доказательно!! Долой совковую рутину!
СсылкаПожаловаться
Мария Фёдорова
Супер статья! Живу в Италии - ни разу ни мне, ни ребёнку анализа на дисбактериоз не назначали))) а вот в Москве каждый раз при любой проблеме с желудком....
СсылкаПожаловаться
Чтобы оставить комментарий, вам нужно авторизоваться.
Вы не ввели текст комментария
Вы не ввели текст комментария
Моя лента
Материалы в вашей ленте подобраны на основе вашего статуса и возраста ваших детей
Елена НиколавнаВот как выглядит скупердяйство и жмотничество.
Вот сижу я такая перед компом, заряжаюсь новогодним настроением с новогодними фильмами и штопаю себе варежки. Ну хорошие варежки, уютные. А вот на больших пальцах протерлись. Нет бы новые купить, ан нет, заштопать надо. Носки на пятках конечно не штопаю, но если на большом пальце чуть протерлось, то могу.
Ну девы, колитесь, где ваше скупердяйство зарыто? Если копнуть поглубже , можно у каждой найти.
349
IrinettaА вы бы отпустили ?
Живу я во Франции уже 14 лет, всегда пыталась понять французских мам с их воспитанием, но некоторые моменты, ну вот прям вообще не получается... Итак, существует в школе, где учатся мои 2 сына, традиция : ежегодно ездить на "зелёный класс". Если проще говоря, это когда класс с учителем, в школьное время (а не на каникулах), отправляется в другой регион на неделю. Живут там в пансионате, ходят в походы. Француженки, прям хватаются за такую возможность, практически бесплатно на неделю отправить детей. А я не могу. Сейчас вся школа собирается в горы на 5 дней, связи сотовой там нет (не ловит телефон), родителей как сопровождающих не берут, так как пансионат на 200 детей рассчитан и на 7 взрослых. Днём будут приходить аниматоры, по 2 человека на класс. Но как ?! Как французы семилетних детей могут отпускать на 5 дней без связи с мамой ? Это ж горы ! Медсестры в пансионате нет, ближайшая больница за 20 км. Заболеет ребёнок, кто его повезёт ? Я одна отказалась отпускать своих детей  (7 и 10 лет). И это не первый раз. В прошлом году старшего в конце марта не пустила учиться парусниками управлять на море, тоже на 5 дней. Был холод, ветер, а дети на море в ледяную воду падали. Вобщем отличилась я как всегда... Вот лично вы бы отпустили ? Я что их слишком опекаю или это просто русский менталитет мой ?
289
Неля РоманенкоРебёнок и телефон. Сил больше нет...
Всем доброго времени суток. Дамы, наверно, это проблема у многих, но лично я уже не знаю, как с ней справляться... Ребёнок 9 лет всё почти свободное время сидит в телефоне ... И как с этим бороться, я не знаю... Нужны действенные советы. P. S. На дополнительные занятия ребёнок ходит, также занимается плаванием и английским. Но всё это по часу в день. Уроки делает быстро на продленке. Всё остальное время - в телефоне... Если подобная тема была скиньте на неё ссылку, пожалуйста...
213
Божья КоровкаРезультаты поэтического конкурса № 14 "Реклама".
Всем доброго времени суток.
 
Пришло время подвести итоги нашего рекламного безумства. 
 
Как всегда сначала выражу бесконечную благодарность нашим авторам: спасибо Вам за то, что делитесь с нами вашим талантом и создаёте такие прекрасные стихотворения!!!
 
А теперь перейдём к результатам.
 
Третье место занимает стихотворение «Пуговицы», автором которого является наша дорогая Крысатуля. За это произведение проголосовало 25 человек.
 
На втором месте расположилось стихотворение «О профпригодности и саморекламе», принадлежащее перу Ящера. За него проголосовало 29 человек.
 
Первое место в этот раз вы отдали стихотворению «Каналья», созданному не кем иным, как нашим бесподобным зелёным другом - Ящером. За этот шедевр проголосовало 34 человека.
 
Всем авторам ещё раз громаднейшее спасибо! Вы все просто молодцы!!! Без вас конкурс бы не состоялся!!!
142
Maria ----Как вам кипиж с новыми водительскими справками?
Успел кто-нибудь отстоять в очередях? Платные центры, наверное годовую выручку в эти дни сделали))) Сегодня мимо одного проходила, очередь как в Мавзолей в советские времена))) И тут хоп - отложили вступление в силу новых правил, резко о народе подумали. Я подумала, что ни фига себе. Открываю новости и понимаю в чем дело)))
https://news.mail.ru/politics/39572565/?...
Путин назвал попытки ввести новый порядок медосмотра для водителей чушью. Быстро наш Минздрав реагирует на недовольство ВВП
124
Пятачок)))Совершенно секретно
Привет) девочки - анонимы, верните, пожалуйста, старые ники) хватит уже) и так из-за анонимов не хочется заходить, так ещё свои " спрятались"....
P. S. Это просьба человека, который пока может только читать, она тоже любитель меня ники, но по независящим от неё обстоятельствам писать пока не может. Я присоединяюсь к ней)
114
Подпишитесь на нас
Новости Дети Mail.ru