Короткая шейка матки при беременности: почему размер имеет значение

Укорочение шейки матки невозможно обратить вспять — его можно только остановить. К тому же у этого осложнения почти нет симптомов. Вместе с экспертом разберемся, как и когда измеряют длину шейки матки.

Что значит короткая шейка матки

По мере приближения родов шейка матки начинает укорачиваться и расширяться. Если это происходит слишком быстро, возникает риск выкидыша или преждевременных родов. Когда шейка уменьшается до 25 миллиметров и менее, врачи говорят уже об истмико–цервикальной недостаточности (ИЦН).

Мнения специалистов по поводу соотношения длины органа и срока гестации расходятся. В соответствии с российскими клиническими рекомендациями, оценку состояния шейки проводят до 37 недели. Международные стандарты гласят, что показатели после 24 недели не имеют клинической значимости (1). 

Причины короткой шейки матки при беременности

Точные причины возникновения ИЦН науке неизвестны. Есть данные, что на длину шейки матки влияет дефект синтеза коллагена в организме и инфекционные процессы (2). Расскажем об основных факторах риска.

Гормональные расстройства

На течении беременности сказывается дисбаланс между женскими и мужскими гормонам. Андрогены негативно влияют на развитие и функцию желтого тела и, как следствие, приводят к снижению уровня прогестерона и выкидышу. Усугубить состояние гиперандрогении может вынашивание плода мужского пола, потому что он дополнительно производит андрогены (3).

Многоплодная беременность

Избыточная нагрузка на шейку снижает ее тонус. Особенно часто такое наблюдается при многоплодной беременности, многоводии и вынашивании крупного плода. Таким пациенткам рекомендовано проводить цервикометрию (оценку длины шейки матки) раньше и чаще. 

Деформации шейки матки

Тонус шейки может снижаться из-за внешнего воздействия или травм. Например, после разрывов во время предыдущих родов, конизации и других хирургических вмешательств. Поэтому перед любой манипуляцией на шейке матки врачи должны учитывать репродуктивные планы женщины. 

Аномалии развития матки

У некоторых женщин строение репродуктивных органов отличается от обычного. Встречаются двурогая матка, седловидная или матка с перегородкой. Такую аномалию нельзя считать диагнозом — скорее, особенностью организма. Однако такие особенности могут осложнить течение беременности.

Симптомы короткой шейки матки при беременности

Укорочение шейки матки обычно происходит бессимптомно. К наиболее характерным признакам можно отнести:

• выделения в виде слизи или с прожилками крови;
• слабые боли внизу живота или в пояснице, похожие на схватки;
• неприятные ощущения в промежности: давление или покалывание.

Возможные осложнения короткой шейки матки при беременности

Из-за своей короткой шейки матка не может удержать плод внутри, поэтому происходит его изгнание. Если такое случается до 22 недели,  это считают самопроизвольным абортом или выкидышем. 

После 22 недели говорят уже о преждевременных родах. В этом случае у ребенка есть шансы на выживание: чем больше срок гестации, тем выше вероятность выходить новорожденного (4). При родах на 22–23 неделе прогноз выживаемости плода оценивается в 10%, после 24 недели — 40–70%, после 25 недели — 50–80%, после 26 — 80–90% после 27— 90%. 

Диагностика короткой шейки матки

Впервые длину шейки матки оценивают на втором скрининге. Его обычно делают на 19–21 неделе, но женщинам из группы высокого риска исследование проводят на 15–16 неделе. Назначается несколько исследований.

• Цервикометрия — оценка длины шейки матки с помощью трансвагинального УЗИ. Это золотой стандарт диагностики ИЦН. 
• Трансабдоминальное или трансперинеальное УЗИ. Если технически нет возможности сделать трнасвагинальную цервикометрию, допустимо оценивать длину шейки матки через живот или промежность, но точность такого исследования будет ниже.
• Общий анализ крови и кровь на С–реактивный белок. Анализ делают женщинам с диагностированной ИЦН, чтобы определить возможность хирургического лечения. 
• Мазок из влагалища на микрофлору. Исследование проводят после цервикометрии, чтобы исключить инфекционно-воспалительные процессы. 

Лечение короткой шейки матки при беременности

В зависимости от срока беременности и выраженности симптомов возможны различные методы лечения ИЦН или их комбинация.

Медикаментозная терапия

В качестве профилактики женщинам назначают препараты прогестерона в виде вагинальных свечей. Этот гормон замедляет раскрытие шейки матки и снижает ее  тонус. Обычно лечение продолжается до 34 недель, после чего прием прогестерона прекращают, чтобы избежать проблем с раскрытием в родах. 

Установка акушерского кольца

Акушерское кольцо, или пессарий — это силиконовое или пластиковое кольцо, которое устанавливают на шейку матки, чтобы зафиксировать ее положение и предотвратить дальнейшее раскрытие. Пессарий обычно используют в комбинации с препаратами прогестерона. Женщине с многоплодной беременностью тоже могут рекомендовать акушерское кольцо для улучшения прогноза родов.

Цервикальный серкляж

Распространенный хирургический метод профилактики ИЦН — наложение швов на шейку матки (серкляж). Процедура проводится с 12 по 27 неделю, и обычно рекомендуется женщинам, у которых уже были потери и роды раньше срока, а также тем, у кого длина шейки матки составляет менее 15 мм.

Важно, чтобы операцию проводил опытный врач. Если швы накладывают после 24 недели, процедура должна осуществляться в стационаре третьего уровня.

Абдоминальный серкляж

В редких случаях швы накладывают на брюшную часть шейки матки. Процедуру проводят лапароскопически, то есть через проколы в животе. Это сложная операция, поэтому ее проводят не так часто и только женщинам, которым не помогли другие методы лечения. Иногда швы накладывают еще до беременности, если в прошлом у пациентки уже были неудачные попытки цервикального серкляжа или имеются анатомические особенности.

Профилактика короткой шейки матки при беременности 

Заранее предугадать, возникнет ли ИЦН или нет, нельзя. Пациентки, у которых в прошлую беременность случалось укорочение, относятся к группе повышенного риска. Однако это не значит, что последующая беременность тоже будет сопровождаться ИЦН. Профилактика сводится к следующим рекомендациям:

• своевременно лечить любые половые инфекции и гинекологические заболевания;
• использовать средства контрацепции, чтобы избежать абортов;
• избегать неоправданных травматичных манипуляций на шейке матки: прижигание эрозий, конизация без показаний и другие.
• вовремя лечить и контролировать эндокринные заболевания. 

Отзыв врача

Об ИЦН рассказывает врач акушер–гинеколог, кандидат медицинских наук Евгения Бесхмельницына. 

— ИЦН — это осложнение беременности, при котором по каким-то причинам шейка матки перестает выполнять свою запирательную и защитную функцию. Это осложнение связано с инфекционно-воспалительными заболеваниями женских половых органов и нередко приводит к выкидышам, преждевременным родам и рождению детей с внутриутробной инфекцией.

Предсказать риск развития данного осложнения в первую беременность практически невозможно, но, если женщина сама родилась раньше срока, она в группе риска по развитию ИЦН. На сегодняшний день для ранней диагностики ИЦН прибегают к измерению длины шейки матки при проведении второго УЗИ скрининга, и в случае ее укорочения — проведению корректирующих мероприятий.

Опасность ИЦН заключается в первую очередь в ее бессимптомности. Порой женщины не догадываются о ее существовании вплоть до начала выкидыша или преждевременных родов. 

Методов профилактики ИЦН с доказанной эффективностью на сегодняшний день не существует. В качестве профилактики можно рассматривать своевременное лечение инфекций, избегание незащищенных половых контактов, отказ от излишних хирургических манипуляций с шейкой матки при отсутствии на то веских показаний.    

Что нужно запомнить о короткой шейке матки при беременности 

Собрали основные факты об укорочении шейки матки, которые следует помнить женщинам при планировании беременности:

• короткая шейка матки бывает примерно у 1% беременных;
• диагноз ИЦН ставится, если шейка матки короче 25 мм или шире 10 мм на сроке до 37 недель;
• риск укорочения шейки матки вырастает до 30% у женщин с потерями беременности и ранними родами в прошлом;
• в международной практике длину шейки матки не оценивают после 24 недели. В России за этим показателем следят до 37 недели;
• ИЦН лечится приемом прогестерона, установкой пессария, наложением швов или комбинацией этих методов;
• золотой стандарт диагностик ИЦН — цервикометрия;
• в большинстве случаев беременность с ИЦН удается доносить до поздних сроков.  

Список источников:

1.  ACOG: Cerclage for the Management of Cervical Insufficiency, 2014.

2. Российское общество акушеров-гинекологов. Клиническое рекомендации: «Истмико-цервикальная недостаточность». 2023. 

3. Sekar S, Fernando S, Budithi S. / Association between polycystic ovarian syndrome and incompetent uterine cervix: A systematic review and meta-analysis. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2024.

4. WHO recommendations for care of the preterm or low-birth-weight infant. 2022.