Реанимация недоношенного ребенка — не то же самое, что реанимация взрослого. Владислав Александрович Романенко — профессор кафедры педиатрии и неонатологии Южно-Уральского государственного медицинского университета, заслуженный врач России, председатель Челябинского регионального отделения Российского общества неонатологов — одним из первых в России понял, что детям в тяжелом состоянии родильный дом помочь не может, и добивался создания отделений интенсивной терапии для новорожденных.
Выхаживали в валенке
— Расскажите про первого младенца с малым весом, которого вам как неонатологу удалось спасти.
— Я закончил Свердловский мединститут в 1966 году, тогда у нас еще даже не было специальности неонатолог. Она появилась только в 1987-м, а до тех пор мы все назывались педиатрами.
Но предмет неонатология был, мы его изучали, у нас даже была двухнедельная практика в родильном доме. Кстати, я на нее не попал, у меня какую-то палочку из зева высеяли и в роддом не пустили. Пришлось сдавать экстерном, так что я на момент окончания вуза даже новорожденных не видел.
А потом я поехал по распределению работать в деревню. Вернее, это был рабочий поселок Нижний Уфалей, на севере Челябинской области.
Я жил один, у меня была комнатка с печкой, которую я вечером протапливал, а к утру она уже остывала. Просыпался с инеем на усах.
Как-то раз в мое ночное дежурство — а дежурил я и за хирурга, и за окулиста, и за терапевта — привели женщину с кровотечением, дома у нее случился выкидыш. На следующий день приходит муж этой женщины со свертком, в свертке — ребенок. Они сначала решили, что он мертвый, положили в сени (к счастью, было лето), думали хоронить. А утром муж слышит писк в сенях. Он завернул младенца в простыню — и бегом в больницу. 1 килограмм 200 граммов, как сейчас помню. Про таких в старину говорили, что их надо в валенке выхаживать. То есть как следует укутать, чтобы сохранить тепло, и обязательно чтобы мама была рядом.
Выросла хорошая, здоровая девчонка. Это, видимо, Бог так дал этой семье, что минимальные условия, которые были у нас, позволили ребенку выжить. Дети с таким весом умирали чаще, чем выживали.
— Вы помните первую смерть?
— Еще бы! Первый ребенок у меня умер тоже в этом поселке, причем это был ребенок моей медсестры. Я выписал их, все было нормально, а ночью прибегает муж: «Владислав Александрович, что-то плохо с ребенком». Я вскочил как был, надел валенки, шубу — и мы полтора километра бежали бегом. Примчались, я трубку в уши вставил — и ничего не слышу, кроме собственной тахикардии. Стал делать искусственное дыхание, наружный массаж сердца, но ничего не получилось.
Увезли в город на вскрытие. Патологоанатома замещал хирург, такое вот стечение обстоятельств, а для меня это вообще было первое участие во вскрытии в жизни. И мы ничего, ну ничего понять не можем. А потом увидели: сердце. Врожденная патология.
— Долго вы работали в этом поселке?
— Год, а потом я переехал в райцентр — 45 тысяч населения. У нас был роддом с палатой на 20 коек для новорожденных. Дети и матери лежали в разных палатах, тогда это была обычная практика. Наш преподаватель в институте часто цитировал известного ленинградского профессора Александра Федоровича Тура: «Мать и ребенок должны отдохнуть, они устали». Привозили детей только на кормление в таких длинных колясках, их еще называли «сигаретницами».
Это сколько лет должно было пройти, прежде чем наконец поняли, что мать и ребенок должны находиться вместе! Появилась система «Мать и дитя», которую внедряли по всей России.
В Нижнем Уфалее была больница, построенная еще промышленниками Демидовыми. Старинное здание, кирпичная кладка полтора метра толщиной, а окна высотой три метра. В послеродовой палате на три койки стоял оцинкованный умывальник с ведром и пимпочкой, зато матери лежали вместе с детьми, потому что другого места не было. За все время, что я там проработал, я у этих ребятишек ни одного гнойничка не видел.
«Нам при отделении похоронное бюро открыть?»
— У вас было ощущение, что в институте вас готовили к одному, а жизнь и реальная практика требуют совершенно другого?
— В институтах очень хорошо учили теории, а не практике. Опыт всегда появляется только в процессе работы.
Очень страшно, а что делать. Ушел, почитал, покурил, ввел.
Посмотрите, как выглядят дети-«торопыжки»:
Фото предоставлены фондом «Право на чудо»
Вы поймите, мы же тоже не были подготовленными специалистами по выхаживанию детей: ни техники, ни навыков. Если хоть где-то было оборудование, которое позволяло надеяться на положительный исход, то в родильном доме не было практически ничего для выхаживания недоношенных новорожденных с массой 500–750 граммов.
Аппарат ИВЛ для новорожденных «Вита» был очень несовершенным, и даже им не умели толком пользоваться. Перевод недоношенного (впрочем, и доношенного тоже) ребенка на искусственную вентиляцию легких означал в то время почти стопроцентно смерть. Они умирают, а ты ничего сделать не можешь.
Наконец стало понятно, что нужны отдельные условия, медсестры, спецтехника, и все это должно быть сконцентрировано в одном месте.
— Вы стояли у истоков создания реанимационной помощи для новорожденных в Челябинской области. Трудно было это пробить?
— Я еще в 1972 году пришел в аспирантуру с идеей, что новорожденных в тяжелом состоянии нужно забирать из родильных домов, поскольку там нет технической возможности оказывать им помощь. Мой руководитель кафедры говорил: «Ты что? Никто не согласится, это же приведет к росту больничной летальности».
Но в 1991 году мы таки начали организовывать отделение интенсивной терапии и реанимации на базе большой детской клинической больницы. Нас поддерживал главный педиатр области, но сопротивление было велико. Один врач мне прямо сказал: «Нам, может быть, сразу похоронное бюро открыть?»
Сейчас у нас выстроена структура по всей России. Есть три уровня отделений, профильная госпитализация. У меня, кстати, сын и внук — тоже неонатологи. Сын заведует отделением реанимации новорожденных. Я говорю: «Как дела?» А он: «Даже не спрашивай, в голове кавардак после дежурства». А дежурство — это и роды, и консультации по области, и отделение с недоношенными, у которых тяжелые патологии. На 18 койках в год лечится около 1000 новорожденных.
У нас куча проблем в неонатологии. Вы знаете, что мы в каждом регионе учим по-разному?
Есть порядки оказания помощи, есть клинические руководства, есть учебники, но нет унифицированной программы подготовки специалистов. То, что знает и умеет неонатолог в Москве, отличается от того, что знает и умеет неонатолог во Владивостоке.
Сейчас вводится система аккредитации специалистов, Ассоциация неонатологов России готовит новый профессиональный стандарт и новый порядок оказания медицинской помощи новорожденным. Может быть, все это поможет наконец унифицировать процесс подготовки неонатологов.
Могут ли живого ребенка записать как мертвого
— У нас начинают выхаживать младенцев с 22 недель. Такое раннее выхаживание, как я слышала, еще есть только в Турции.
— У нас в 1995 году появился 318-й приказ, который определял те же параметры, что и в рекомендациях ВОЗ: в отраслевую статистику перинатальной смертности включаются все случаи рождения плода и новорожденного с массой тела от 500 граммов (если масса при рождении неизвестна, то с длиной тела — от 25 сантиметров) и сроком гестации от 22 недель.
Вопрос в том, готова ли была наша система к тому, чтобы принимать эти критерии. В роддомах качественную помощь оказать было невозможно, а перинатальные центры стали повсеместно появляться только в последние годы. Так что рекомендации ВОЗ, возможно, и годились для Бельгии или Дании, но не для России образца 1995 года.
— Если ребенок рождается, например, в 23:50, за 10 минут до наступления 22-й недели, его что, не будут выхаживать?
— Будут, потому что любая медицинская количественная норма — до некоторой степени условность. Акушеры, в зависимости от срока беременности, могут допускать погрешность в 1–2 недели, причем как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения.
Поэтому многие зарубежные сообщества, принимая возможность такой ошибки, максимально сместили срок в сторону увеличения, до 23–25 недель. В ряде стран законодательно определена так называемая «серая зона» незрелости, где решение об интенсивной терапии вырабатывается совместно с родителями. Более того, иногда есть даже законодательно закрепленные противопоказания к реанимационным действиям.
Посмотрите галерею фактов о малышах в утробе:
Но в российском протоколе записано, что все реанимационные мероприятия в родильном зале следует оказывать всем новорожденным, родившимся на сроке гестации более 22 недель и имеющим хотя бы один признак живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры).
А начиная с 36 недель, мы должны проводить реанимационные мероприятия даже без признаков жизни. С одной стороны, это правильно, потому что сердце может прекратить биться в момент последней потуги. А с другой стороны, готовы ли мы реально оказывать помощь таким детям?
— Теоретически могут ли живого ребенка записать как мертвого, чтобы не портить статистику? Это то, в чем пытались обвинить Елену Белую — директора роддома, проходившую по одному делу с Элиной Сушкевич.
— Нельзя живого записать мертвым. Как только ребенок родился, на него заводится история развития, это юридический документ. Врачи должны реанимировать и выхаживать, а если им это не удалось, то это уже вроде как их проблемы.
Вот поэтому, помимо критериев живорожденности и мертворожденности, нужно вводить критерий жизнеспособности, или биологической зрелости. Ведь в 22 недели плод может быть живорожденным, но не жизнеспособным, особенно если есть внутриутробные повреждения — например, в результате длительного безводного периода.
— Если ребенок живорожденный, но не жизнеспособный, — что делаем? Не спасаем?
— Мы всегда пытаемся спасти ребенка. Недавно в одной из московских клиник успешно прооперировали омфалоцеле — врожденную аномалию передней брюшной стенки, при которой органы брюшной полости выходят за ее пределы в составе грыжевого мешка. При такой патологии обычно предлагают прервать беременность, но женщина отказалась. Ребенку сделали 5 или 6 операций с постепенным погружением в брюшную полость — и справились. Трудно определить грань, отделяющую жизнь от смерти, мы должны сделать все, что в наших силах.
Критерий жизнеспособности нужен не для того, чтобы махнуть на ребенка рукой, а для того, чтобы определить меру ответственности врача и защитить его от возможных преследований.
Ведь у нас недавно представители Следственного комитета чуть было не ввели норму, по которой плод становится субъектом права. Ну тут уж все медицинское сообщество поднялось, и удалось отбить. А то Россия могла оказаться «впереди планеты всей».
Условия для спасения ребенка везде разные — в Москве, в Центре Кулакова, одни, а в уральском поселке совершенно другие. Но уголовная статья, получается, одна на всех.
— Ой, не знаю, не знаю. Никогда такого не было в моей практике, чтобы неонатолога судили за убийство. Говорят, что расследование ятрогенных (врачебных) преступлений будет приоритетным направлением деятельности Следственного комитета.
А какие у них критерии ятрогенного преступления? Это, во-первых, наличие субъекта уголовно наказуемого деяния, то есть лица, имеющего юридический статус медицинского работника. Во-вторых, нарушение правил (каких — не говорится) или стандартов (каких — тоже не говорится) оказания медицинской помощи, вследствие которых «наступила смерть или был причинен вред здоровью». И наконец, вообще зубодробительные слова: «Либо создание угрозы наступления таких последствий». То есть любой врач, у которого в больнице умер или мог умереть пациент, подлежит суду, если кто-то на него пожалуется.
«Ребенок умер, а тебе все равно говорят спасибо»
— Моя мама всю жизнь вспоминала, как я родилась с низким весом и ей сказали в роддоме: «Чего ты плачешь? Эта умрет — другую родишь». У нас по-прежнему так разговаривают с родителями?
— Мы вообще часто плохо умеем разговаривать, но в неонатологии эта проблема стоит особенно остро, мы должны понимать, что переживают эти мамы и папы. Нам без эмпатии нельзя.
У меня был случай — супруги, оба москвичи, приехали рожать в Челябинск, поближе к родителям. Ребенок родился очень крупный, 4,5 килограмма, и у него была гемолитическая желтуха. Его доставили к нам в клинику в отделение патологии новорожденных, боялись билирубиновой энцефалопатии. Приходил отец этого ребенка, и много раз приходил дед. Он очень переживал и все время спрашивал: «Это из-за того, что он такой большой, да? Порок развития?» Я пытался ему объяснить, что желтух бывает множество, мы лечим и стараемся понять причину, проводим необходимые исследования. И действительно, мы сделали все, что могли, но мальчик не выжил.
На другой день снова пришел дед — на сей раз очень торжественный, в кителе и орденах. Ну, думаю, сейчас что-то будет.
А он говорит: «Спасибо вам, Владислав Александрович, за то, что вы так тепло, по-человечески себя с нами вели».
Своим коллегам-врачам я иногда рассказываю про этот случай. Хотя в моей практике и дальше бывало, что родители благодарили, хотя ребенок погиб.
Нас никогда не учили правильно общаться, но за границей, я знаю, придают большое внимание этому разделу подготовки специалиста. У нас на кафедрах неонатального профиля тоже стали уделять внимание этой проблеме.
Посмотрите галерею интересных фактов о новорожденных:
Но как минимум в отделении должна быть комната, где родители могут попрощаться. К нам часто по просьбе родителей приходил священник, кого-то крестил, отпевал. Людям от этого легче.
— К смерти привыкаешь?
— Да. К сожалению. Я не скажу про всех, но у многих анестезиологов-реаниматологов возникает это состояние привыкания. Помните, кто-то из известных говорил, что хороший врач умирает с каждым больным? Но с каждым больным умереть невозможно.
На самом деле есть кое-что пострашнее для врача: ощущение собственного бессилия. Не оттого, что чего-то не умеешь, а оттого, что чего-то иногда не хватает.
Я у своего сына это иногда наблюдаю. Он — хороший специалист, в каких-то разделах знает и умеет существенно больше, чем я, но это ужасное чувство, что ты не смог помочь по независящим от тебя причинам: не хватило рук, не хватило персонала, сестер для выхаживания.
— Кто виноват? Минздрав, советская власть, конкретные люди — кто?
— Я не могу конкретно сказать, что виноват Сидоров, Иванов, Петров... Наверное, это система виновата, но ведь она везде постепенно менялась. Нигде сразу не было хорошо. Просто мы проходим наш путь с опозданием на 15 лет.
Все-таки перинатальные центры — это огромный скачок вперед. Сейчас идешь по отделению — и просто удовольствие получаешь от того, что есть отдельные палаты, в них кувезы, современные аппараты ИВЛ, возле ребенка постоянно сестра и врач. Да, на них не выделяется достаточно средств, но ведь раньше в России и этого не было. Когда я в первый раз познакомился с организацией работы с новорожденными за границей, это казалось другой планетой.
«Села на пол и заревела»
— Что вас больше всего поразило в иностранной больнице — такое, чего вы еще ни разу здесь не видели?
— Много лет назад мы были в клинике в Тель-Авиве. Заходим в палату, стоит пустой кувез, рядом в кресле сидит женщина, а на груди у нее лежит даже не сразу разглядишь что. Варежка, граммов 700. Так я впервые увидел «метод кенгуру», когда ребенка выкладывают на грудь матери, а рядом находится отец. Сейчас это обычное дело, но тогда меня поразило.
— Был ли какой-то медицинский прибор, который вы впервые увидели, и он вас поразил?
— Да, аппарат для проведения бронхоскопии под контролем экрана. Ты делаешь ее не вслепую, на ощупь, а все видишь.
Помню, как все в том же Нижнем Уфалее ко мне впервые поступил ребенок с клиникой инородного тела в дыхательных путях. То ли шелуха от семечек, то ли арбузное семечко провалилось в трахею. Ухо прикладываешь — и слышишь, как оно там хлопает о связки, тук-тук-тук... Звоним в город, а нам говорят: «Вы что, обалдели, везти такого ребенка? Он погибнет. Давайте сами». Хирург, отоларинголог и я — никто никогда в жизни этого не делал. А удалять надо.
Бронхоскопы в те времена были, скажу я вам… Без подвода кислорода, без ничего, просто металлическая трубка.
Она вводилась в трахею, потом через нее, как через желобок, вводились щипцы, и надо было вслепую поймать инородное тело. Мы начали — анестезиолог, лор-врач и я. Сделали анестезию лидокаином, тоже не соображали, как это правильно делать, и затолкали ребенку в трахею эту металлическую палку.
Ввели щипцы, и это все без контроля зрением. Анестезиолог пощипал-пощипал. «Нет, — говорит, — ребята, не могу». Потом лор-врач тоже что-то поделала, тоже не смогла. Я вообще в первый раз в жизни эти щипцы взял, у меня, конечно, ничего не вышло. Лор взялась снова и говорит: «Я как будто что-то зацепила». Мы ей хором: «Тащи!» Она и вытащила бронхоскоп вместе со щипчиками, а в них — эта семечка.
И вот прям как стояла, ноги у нее разъехались в разные стороны, она села на пол и заревела.
Потом, когда мы организовывали отделение, у нас появились более подходящие бронхоскопы — тоненькая, гибкая трубочка, на разные возрасты. Когда я впервые его увидел, то вспомнил инструмент, которым мы когда-то пользовались. Им впору было грецкие орехи колоть. Сейчас мы новорожденным детям делаем эту процедуру совершенно спокойно и безболезненно.
Смотрите наши видео
