Причины рождения двойняшек и близнецов изучали еще древние греки. Демокрит, например, предполагал, что двойня рождается из-за избытка семени. В современном мире изучением близнецов занимается отдельная наука — гемеллология. Генетики, биологии и врачи до сих пор не могут прийти к единому мнению о причинах происхождения близнецов. Но в одном специалисты единодушны: любая многоплодная беременность протекает в разы сложнее обычной и подразумевает высокие риски для жизни и здоровья матери и детей.
Что такое многоплодная беременность
Беременность, при которой одновременно развиваются двое и больше детей, называют многоплодной. Такое случается довольно редко: близнецы в естественных условиях рождаются всего в 1,5–2% случаев, хотя с развитием репродуктивных технологий эта цифра растет (1). При искусственном оплодотворении вероятность рождения двух или трех детей повышается, и это наглядно отражается в статистике. Например, в России в 2000 году родилось почти 8 тысяч двоен и троен, в 2010 этот показатель вырос до 16,3 тысяч, а к 2020 году достиг отметки 17,5 тысяч многоплодных родов (2).
Чем близнецы отличаются от двойняшек
В медицине всех детей, рожденных от многоплодной беременности, принято называть монозиготными или дизиготными близнецами, то есть однояйцевыми или разнояйцевыми. Термины «двойняшки» или «тройняшки» врачи пользуют только для обозначения количества детей.
Однако в народе прижилась другая терминология, пусть и не совсем корректная с точки зрения науки. Разнояйцевых близнецов, которые не так похожи, часто называют двойняшками, а однояйцевых братьев или сестер, которых невозможно различить, — близнецами.
«Однояйцевые близнецы получаются при оплодотворении одной яйцеклетки, которая после этого поделилась. Однояйцевые близнецы всегда одного пола и практически одинаковы внешне, у них даже одна ДНК.
Разнояйцовые близнецы получаются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами, они не так похожи внешне и имеют почти идентичную ДНК. Именно их в народе называют двойняшками», — объясняет наш эксперт, врач акушер-гинеколог Карина Попел.
Виды многоплодной беременности
Вариантов развития беременности близнецами может быть несколько. Чтобы правильно спрогнозировать риски и возможные осложнения, врачам нужно знать, какой именно вид многоплодной беременности наблюдается у пациентки.
Критериев для классификации три:
- зиготность — монозиготная или дизиготная;
- количество хорионов (плаценты) — у каждого плода своя или одна общая;
- количество плодных пузырей (амниотического мешка) — один на двоих или разные (чем больше плодов, тем больше вариантов).
Мы подготовили для вас таблицу, характеризующую типы многоплодной беременности.
| Тип многоплодной беременности |
Особенности |
| Монозиготная дихориальная двойня |
При такой беременности оплодотворяется одна яйцеклетка, которая в процессе развития делится на два плода с двумя плацентами и с двумя плодными пузырями соответственно |
| Монозиготная монохориальная диамниотическая двойня |
В этом случае одна оплодотворенная яйцеклетка так же делится на два плода, но с одной плацентой и двумя амниотическими пузырями |
| Монозиготная монохориальная моноамниотическая двойня |
При таком варианте у однояйцевых близнецов одна плацента и один плодный пузырь на двоих |
| Дизиготная двойня |
Когда оплодотворяются две разные яйцеклетки, формируются два однояйцевых близнеца. Всегда у каждого плода есть своя плацента и плодный пузырь |
| Трихориальная триамниотическая тройня |
При такой беременности у каждого из трех малышей своя плацента и свой плодный пузырь |
| Дихориальная триамниотическая тройня |
Вариант, когда у одного ребенка своя плацента, а у двух других — общая. Амниотический мешок при этом у каждого свой |
| Дихориальная диамниотическая тройня |
В этом случае у одного плода своя плацента и свой плодный пузырь, а двух других — общие |
| Монохориальная триамниотическая тройня |
Развивается одна плацента на всех трех детей, но у каждого свой амниоплодный пузырь |
| Монохориальная диамниотическая тройня |
У тройняшек одна плацента на всех, но у одного малыша свой плодный пузырь, а у двух других — общий |
| Монохориальная моноамниотическая тройня |
При такой беременности малыши делят на троих одну плаценту и один плодный пузырь |
Причины многоплодной беременности
Механизм развития многоплодной беременности до конца не изучен. С разнояйцевыми близнецами все более или менее ясно: созрели две яйцеклетки, отсюда и появилось два эмбриона. А вот загадка зачатия однояйцевых близнецов пока что остается неразгаданной. Ученые до сих пор пытаются понять, что именно заставляет оплодотворенную яйцеклетку делиться.
Согласно одной теории, это происходит под действием внешних факторов — повышенной кислотности среды, нехватки кислорода и токсического воздействия. По другой версии деление происходит из-за поздней имплантации плодного яйца. Убедительных данных в пользу той или иной теории нет, поэтому однозначного ответа на вопрос, почему рождаются близнецы, дать нельзя. Однако некоторые факторы, которые способствуют зачатию двоен и троен, науке все же известны.
Наследственность
Мировая статистика гласит, что у семей, где в предыдущих поколениях рождались близнецы, шансы зачать двойню или тройню возрастают. Причем более значимую роль играет генотип матери (3). Любопытно, что генетически передается способность женщины продуцировать несколько яйцеклеток одновременно, то есть возможность зачать разнояйцевых близнецов. Данных о том, что деление оплодотворенной яйцеклетки (при котором рождаются монозиготные близнецы) — тоже наследственный фактор, пока нет.
Множественная овуляция
В норме каждый месяц в яичнике женщины созревает один доминантный фолликул, из которого во время овуляции выходит одна яйцеклетка. Однако иногда случается так, что созревают сразу два или три доминантных фолликула, и выходит несколько яйцеклеток. В этом случае велик шанс зачать дизиготную двойню или тройню.
В естественных условиях такое бывает редко, но при лечении бесплодия — это частый случай. Если у женщины нет собственной овуляции, врачи могут назначить медикаментозную стимуляцию, и тогда под действием препаратов созревает несколько доминантных фолликулов и яйцеклеток.
ЭКО
При экстракорпоральном оплодотворении частота рождения двоен и троен выше, чем при естественном зачатии, так как в некоторых случаях репродуктологи искусственно подсаживают несколько эмбрионов. Это делается для того, чтобы повысить вероятность наступления беременности, но в последние годы от этой практики стали уходить, так как риски осложнений при многоплодной беременности слишком высоки.
Возраст
Чем старше женщина, тем выше вероятность рождения близнецов, причем существенно она повышается после 35 лет, особенно если у женщины уже есть дети.
«Паритет родов увеличивает шанс многоплодной беременности: чем больше в семье детей, тем выше вероятность, что следующая беременность будет многоплодной», — считает наш эксперт Карина Попел.
Рост и индекс массы тела
Еще один неожиданный фактор, влияющий на рождение близнецов, — физические данные матери.
«Недавние исследования подтвердили, что чем выше рост будущей мамы и чем больше индекс массы ее тела (вес в кг / (рост в метрах × 2)), тем вероятнее, что беременность будет многоплодной», — комментирует акушер-гинеколог Карина Попел.
Признаки многоплодной беременности
Первый скрининг беременные проходят в 11–14 недель, на этом сроке уже точно можно определить многоплодную беременность и даже классифицировать ее. По косвенным признаками заподозрить двойню можно еще раньше.
На ранних сроках
Достоверно диагностировать многоплодную беременность на ранних сроках можно во время УЗИ. Опытный врач может определить два или три плодных яйца уже на пятой неделе гестации. Хотя лучше пройти ультразвуковое исследование на шестой неделе, когда уже четко слышно сердцебиение эмбрионов.
Также заподозрить многоплодную беременность можно при высоком уровне ХГЧ — хорионического гонадотропина человека. Он вырабатывается у женщин с первой недели беременности. При многоплодной беременности уровень ХГЧ обычно на 30–50% больше, чем при одноплодной.
На поздних сроках
В первом триместре многоплодная беременность по ощущениям мало чем отличается от одноплодной. Все меняется во втором и третьем триместрах, когда эмбрионы набирают вес и резко растет живот. В этот период проявляются признаки беременности близнецами, которые сложно назвать приятными. Они могут быть и при одноплодной беременности, но с двойней или тройней симптомы появляются немного раньше и проявляют себя сильнее:
- одышка;
- большой живот;
- большая прибавка в весе;
- сильная изжога;
- непрекращающийся токсикоз;
- отеки;
- шевеления и толчки в разных участках живота в одно время.
Диагностика многоплодной беременности
Риски осложнений при многоплодной беременности существенно выше. Например, материнская смертность случается в 2,5 раза чаще, а перинатальные потери — в 10 раз. Поэтому беременным близнецами чаще делают УЗИ, хотя остальные обследования у них такие же, как при обычной беременности.
Скрининг
Первый скрининг проводят на сроке с 11 по 14 неделю. В него входит УЗИ и анализ крови для расчета рисков рождения детей с хромосомными заболеваниями.
УЗИ
Пациенток с монохориальной многоплодной беременностью (близнецы с одной плацентой) направляют на ультразвуковое исследование каждые две недели, начиная с 16 недели беременности (1).
Женщинам с дихориальной или трихориальной беременностью (близнецы с разными плацентами) УЗИ делают каждые четыре недели, начиная с 16 недели.
Кардиотокография
Кардиотокографию (оценку частоты сердцебиения плода) при многоплодной беременности начинают делать с 28 недели. При одноплодной беременности КТГ проводят с 32 недели.
Фонокардиография
Ее делают во время УЗИ. Это исследование наглядно показывает, как работает сердце плода. С помощью фонокардиографии можно на ранних сроках заподозрить гипоксию, обвитие пуповиной и пороки сердца.
Фетометрия
Это оценка физических параметров плода: веса, окружности головы, размеров костей. При многоплодной беременности важным критерием является копчико-теменной размер — расстояние от копчика до темени у самого крупного эмбриона. По этому параметру определяют эмбриональный срок беременности.
Особенности ведения родов при многоплодной беременности
Роды при многоплодной беременности обычно проходят раньше, чем при одноплодной. Двойню стараются родоразрешить на сроке 36-37 недель, а тройню — на сроке 33–34 недели.
Естественные роды при многоплодной беременности возможны, если позволяет акушерская ситуация. При принятии решения врачи учитывают срок беременности, число плодов, их положение, массу тела, хориальность, сопутствующие осложнения и состояние матери.
Абсолютными показаниями к операции кесарева сечения считаются:
- монохориальная беременность, когда близнецы находятся в одном плодном пузыре;
- неголовное предлежание первого плода;
- беременность тройней и неразделившиеся близнецы (сиамские).
Возможные осложнения
Любая многоплодная беременность в медицине считается осложненной. Даже клинические рекомендации по ведению беременности и тактике родов для близнецов пишутся отдельно, потому что осложнений может быть масса, причем как у матери, так и у детей.
Осложнения у матери:
- преждевременные роды;
- гестационный сахарный диабет;
- послеродовое кровотечение;
- варикозная болезнь вен;
- разрыв рубца на матке;
- анемия.
Осложнения у детей:
- переплетение пуповин;
- дисфункция плаценты;
- фето-фетальный трансфузионный синдром (дисбаланс кровотоков у плодов);
- задержка внутриутробного развития;
- гидроцефалия;
- пороки сердца;
- ДЦП;
- аномалии развития.
Рекомендации гинеколога
Акушер-гинеколог Карина Попел делится своим профессиональным мнением:
«В целом, рекомендации при многоплодной беременности такие же, как и при нормальной беременности, за исключением прибавки веса. При нормальном индексе массы тела нормальная прибавка веса при беременности близнецами составляет в среднем от 16,8 до 24 килограммов. Для одноплодной беременности максимальная прибавка составляет 11,5–16 килограммов.
При многоплодной беременности у женщины увеличивается риск развития как неспецифических осложнений (токсикоза, гестационного сахарного диабета, анемии, преждевременных родов и послеродовой депрессии), так и осложнений, характерных только для многоплодной беременности (развития фето-фетального трансфузионного синдрома, когда при монохориальной двойне один плод как бы обкрадывает другого, за счет чего происходит разное развитие плодов и других осложнений).
Поэтому особенно важен контроль и мониторинг состояния матери и плодов. Регулярные визиты к врачу, ультразвуковые исследования, анализы крови помогут выявить любые отклонения и своевременно принять необходимые меры для обеспечения здоровья женщины и детей».
Что важно запомнить о многоплодной беременности
Итак, подведем итоги и резюмируем наиболее важную информацию:
- близнецы рождаются всего 1,5–2% случаев;
- двойняшками в народе называют разнояйцевых близнецов, хотя это неправильно с точки зрения науки;
- заподозрить многоплодную беременность до УЗИ можно по анализу на ХГЧ;
- многоплодная беременность сопряжена с высокими рисками для здоровья матери и плодов;
- двойни и тройни появляются на свет на несколько недель раньше;
- естественные роды с близнецами возможны, если позволяет акушерская ситуация.
Список источников:
1. Клинические рекомендации Минздрава России «Многоплодная беременность», 2021.
2. Демографический ежегодник России. Росстат, 2023.
3. Цивцивадзе Е. Б., Новикова С. В. «Многоплодная беременность: современный взгляд на проблему ведения беременности и родов». Русский медицинский журнал, 2014.
4. Клинические рекомендации Минздрава России «Нормальная беременность», 2023.