Недавно мы опубликовали интервью с Диего Эскуррой, главой глобального подразделения компании «Мерк», с которым мы побеседовали на международной конференции, посвященной проблеме бесплодия (ICOS). Этот материал вызвал широкое обсуждение и множество комментариев, поэтому мы решили поговорить с еще одним спикером этого мероприятия – Юлией Колодой – доцентом кафедры акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования, акушером-гинекологом, репродуктологом Центра репродукции «Линия жизни».
Мы спросили у Юлии, какие опасения, связанные с ЭКО, просто мифы, а какие – нет, а также задали ей другие спорные вопросы, связанные с этой темой.
– Юлия, недавно австралийские ученые провели исследование и выяснили, что у детей больше шансов появиться на свет здоровыми, если они будут зачаты не естественным путем, а с помощью ЭКО. Правда, речь идет о тех случаях, когда мама старше 40 лет. Сталкивались ли вы с этим?
– Да, это идет речь о преимплантационной генетической диагностике. При ЭКО есть возможность посмотреть все 46 хромосом и исключить аномалии. Почему это важно для женщин в возрасте 40 лет (на самом деле – уже даже после 35 лет) – риск хромосомных аномалий увеличивается. Например, в возрасте 42 лет всего 10-15% из эмбрионов, которые мы получаем, будут нормальными, поэтому эффективность ЭКО, в общем-то, невысокая. Но благодаря преимплантационной генетической диагностике можно будет как раз отобрать эти 10-15% здоровых эмбрионов. Почему мы так часто сталкиваемся с неразвивающимися или замершими беременностями в этом возрасте? Природа выбраковывает таким образом генетически неполноценные эмбрионы.
– А это происходит, если у женщины первая беременность?
– Это может быть и первая, и вторая, и третья беременность. В 25 лет, конечно, вероятность того, что эта беременность наступит и что ребенок будет здоровым, выше. Потому что после 35 лет снижается и частота наступления беременности – что первой, что последующих. Здесь речь еще идет, помимо качества, о количестве. Если у женщины до этого было много родов и беременностей, то больше вероятность того, что она забеременеет в более старшем возрасте, но, к сожалению, это не снижает риск развития там синдрома Дауна.
Преимплантационная генетическая диагностика позволяет отбирать генетически здоровые эмбрионы и переносить их в полость матки. Бывает, что этот тест выявляет, что все эмбрионы аномальные. Тогда перенос отменяется. Таким образом, мы избегаем душевной травмы, которая возникает в ситуациях, если нездоровый эмбрион будет перенесен, и в итоге беременность наступит, но потом прервется. Выкидыши, неразвивающиеся беременности – это очень тяжело психологически пережить, гораздо сложнее, чем осознание информации, что нет хорошего эмбриона для переноса. Поэтому эта генетическая диагностика используется все чаще и чаще, и это позволяет снизить риски для женщин. Если поздняя беременность наступила естественным путем, то лучше всего провести пренатальную диагностику. Также, если есть возможность, начиная с девятой недели беременности можно сделать неинвазивный скрининг – по крови матери определить, есть ли аномалии.
– Тем не менее известны случаи, когда женщина делала ЭКО и все равно рожала больного ребенка...
– Дело в том, что генетическая диагностика в настоящее время не делается всем подряд. Она рекомендуется в тех ситуациях, если было невынашивание, рождение больного ребенка или какие-то пороки развития. Стандартная программа ЭКО не предусматривает обязательного выполнения этой генетической диагностики. И поэтому, несмотря на то, что отбираются самые лучшие яйцеклетки и сперматозоиды, вероятность того, что внешне абсолютно хороший, качественный эмбрион действительно генетически здоров, составляет где-то около 50%. А возрасте старше 40 лет – это вообще всего 10-15%. Именно поэтому, ориентируясь на внешний вид, мы не можем быть полностью уверены, что переносим генетически здорового эмбриона, поэтому риск рождения ребенка с аномалиями, такими, например, как синдром Дауна, тот же самый.
Только генетическая диагностика позволяет снизить эти риски, но все равно это не стопроцентная гарантия, и в маленьком проценте случаев все равно могут рождаться дети с патологиями. Существует так называемая проблема мозаицизма: при этом генетическом исследовании берут клетки оболочек плода, трофэктодермы, и они могут несколько отличаться от основных клеток плода. Также мы на скрининге не можем посмотреть все гены, исключаются только хромосомные аномалии. Именно поэтому даже после проведения генетической диагностики – да, с высокой вероятностью мы можем прогнозировать, что это будет здоровый ребенок, но не на сто процентов.
При стандартной программе ЭКО, когда переносят эмбрионы, ориентируясь на их внешний вид, без анализа генетики, риск рождения ребенка с патологиями такой же, как и при естественном зачатии, и связан он в первую очередь с возрастом женщины.
Поэтому важно помнить о том, что независимо от того, каким способом мы хотим родить ребенка, – естественным путем или при помощи ЭКО, – чем раньше мы планируем беременность, тем лучше.
– Есть ли различия между детьми, зачатыми естественным путем и при помощи ЭКО?
– Действительно, многие наши пациентки волнуются по поводу состояния здоровья детей, рожденных после ЭКО. С момента появления на свет первого ребенка после ЭКО прошло уже 38 лет и в течение всего этого времени проводилось множество исследований по состоянию здоровья таких детей, которые продолжаются и по сей день. Первые дети после ЭКО уже благополучно сами стали родителями без помощи вспомогательных репродуктивных технологий.
В недавнем крупном шведском реестровом исследовании среди 31 850 детей, зачатых с помощью ЭКО, не было выявлено повышения рисков хромосомных аберраций по сравнению с детьми из общей популяции (Källenetal., 2010). Абсолютные риски тяжелых врожденных пороков развития составили 3,7% – для детей, рожденных с помощью методов ЭКО, и 3% – для детей из основной популяции (Källenetal., 2010). Таким образом, само по себе ЭКО не повышает, но и не понижает риск врожденных пороков развития.
– А насколько высоки шансы успешного ЭКО с первого раза?
– Все зависит от возраста. В возрасте менее 30 лет эффективность равна 40-50%, в возрасте 35-40 лет – 30%, а в возрасте старше 40 лет – всего 10-15%. По сумме трех попыток эффективность в первой возрастной группе увеличивается до 70%, во второй возрастной группе – до 50%, а в возрасте старше 40 лет – до 20%.
– Часто ли рождаются двойни-тройни?
– Частота многоплодной беременности в программах ЭКО и ИКСИ на 2014 год составила 22,2%. В Европе эта цифра составляет 18%. В большинстве случаев речь идет о двойнях, так как три эмбриона в настоящее время переносят редко. Пациенты очень часто сами настаивают на переносе нескольких эмбрионов, думая, что основная трудность будет при воспитании двойни, но не подозревают о том, что многоплодная беременность сопровождается повышенным риском акушерских осложнений, в том числе преждевременных родов, недоношенностью, а риск ДЦП, которого все боятся, повышается в 4-6 раз.
Раньше, когда частота наступления беременности в криоциклах была низкой из-за того, что эмбрионы плохо размораживались, в свежих циклах переносили большее количество эмбрионов, в надежде на то, что хоть кто-то прикрепится. В США, где количество переносимых эмбрионов регулируется не так строго, были случаи рождения восьмерни, правда, врача-репродуктолога за это лишили лицензии.
Погоня за высокой эффективностью приводит к тяжелым последствиям. В последние годы в Европе и в России наблюдается тенденция к селективному переносу одного эмбриона. Этому способствовало активное развитие и внедрение технологий криоконсервации эмбрионов (витрификации), которые позволяют сохранить оставшиеся эмбрионы и обеспечить высокий процент выживания эмбрионов.
– В последнее время тема, которая активно обсуждается в обществе, – это «убийство» неиспользованных при ЭКО эмбрионов. По этой причине данную процедуру даже хотят запретить или предлагают другим парам «усыновлять» чужих эмбрионов. Что вы можете сказать по этому поводу?
– Этот вопрос достаточно сложный с моральной и этической точек зрения. В некоторых странах, таких как Италия и Германия, пара должна заранее определиться, хочет ли она еще детей и будет ли в дальнейшем использовать эмбрионы. В итоге оплодотворяется столько яйцеклеток, сколько планируется получить эмбрионов, остальные морозятся на стадии яйцеклетки. В принципе, технологии заморозки яйцеклеток распространены везде, и у нас они позволяют добиваться высокого процента размораживаемости. Это – клетка, это еще не эмбрион, и клетки могут храниться долго, до тех пор, пока их не решат снова оплодотворить.
У нас, как правило, оплодотворяются все клетки, которые мы получаем. Это позволяет в дальнейшем отобрать самые лучшие эмбрионы для переноса, потому что из десяти эмбрионов в среднем пять могут дойти до пятых суток и из них, если проводить генетическую диагностику, могут оказаться нормальными всего лишь 40-50%. Проведение этой диагностики тоже в какой-то степени снижает то количество эмбрионов, которые мы будем хранить. Потому что основная проблема с так называемым «убийством эмбрионов» получается тогда, когда женщина получила беременность, родила ребенка, и вопрос – что делать с оставшимися эмбрионами. Есть разные варианты: либо использовать их и рожать, рожать, рожать; либо кому-то их подарить. Но в большинстве случаев люди морально не готовы к этому и им проще выбросить эмбрионы, чем помочь другим парам. А это на самом деле востребовано. Бывают ситуации, когда одинокая женщина хочет стать мамой, но на ее качество яйцеклеток мы рассчитывать не можем, и нам нужны донорские эмбрионы. И мы их получаем от профессиональных доноров, хотя есть большое количество эмбрионов, которые хранятся, и которыми, возможно, никогда не воспользуются. Но люди не готовы отдавать свои эмбрионы кому-то, дарить их, но готовы их убивать.
Официально у нас эмбрионы хранятся до тех пор, пока существует договор об их хранении. Он может быть заключен на год, может продлеваться, и официально по истечении срока хранения клиника может утилизировать эти эмбрионы. Что это означает? Они хранятся все в соломинах, достаточно просто эту соломину согреть – и эмбрион погибнет. Для эмбриологов это очень тяжелый процесс, и мы практически никогда их не выбрасываем. Все-таки бывают ситуации, когда люди не продлевают договор, но вдруг проходит много лет, пара возвращается и спрашивает: а наши эмбрионы хранятся еще? Другое дело, что возможности клиники тоже не безграничны. Но многие просто оставляют этот вопрос открытым. В итоге решение об утилизации ложится на плечи врачей и это, конечно, очень и очень сложно.
– Как лучше, с вашей точки зрения, поступать в таких ситуациях?
– Я думаю, что если женщина понимает, что она готова родить только один раз и больше – никогда, то лучше это обсуждать заранее и, возможно, учитывать опыт европейских стран, и оплодотворять не все яйцеклетки, которые мы получаем, но при этом важно понимать, что если попытка окажется безуспешной, то понадобится повторная стимуляция и пункция.
– Некоторые женщины не хотят делать ЭКО, потому что боятся, что это может нанести непоправимый вред их здоровью. Так ли это?
– Это не совсем так. Я много раз сталкивалась с тем, что в конце лечения пациентка говорит: «Надо же, я боялась, что все будет гораздо сложнее». Дело в том, что ЭКО состоит из нескольких этапов, и один из них – это так называемая стимуляция, когда происходит введение гормональных препаратов. Длится данная процедура в среднем около 10 дней, и эти гормоны – аналоги наших собственных гормонов, которые вырабатываются в гипофизе, в головном мозге, приводят к росту не одного, а нескольких фолликулов. Это позволяет получить не одну, а несколько яйцеклеток, что повышает эффективность программы ЭКО. Но вследствие этой стимуляции у нас повышается выработка женских половых гормонов – эстрогенов. Они не повышают риск онкологических заболеваний, чего часто боятся, но при этом может ускориться процесс, если онкология уже есть.
Перед ЭКО необходимо провести комплексное обследование организма (молочных желез, легких и т.д.), чтобы исключить все возможные опухоли.
Что касается самочувствия, как правило, оно никак не страдает. Бывает, что ближе к пункции, когда фолликулы становятся более крупными, яичники увеличиваются, женщина может ощущать дискомфорт, тяжесть в области яичников, и мы рекомендуем просто ограничить занятия спортом и т.п. Но, как правило, уже после забора яйцеклеток эти ощущения становятся меньше.
– Певица Виктория Макарская рассказывала, что делала ЭКО и чуть не умерла из-за этого...
– В редких случаях бывают серьезные осложнения. Это так называемый синдром гиперстимуляции яичников, от которого действительно зарегистрированы летальные случаи. Что такое гиперстимуляция? Это когда в результате стимуляции вырастает много фолликулов, мы получаем очень много яйцеклеток, и раньше, когда не было технологий эффективной заморозки эмбрионов на фоне этих увеличенных яичников делали перенос эмбрионов. Если наступала беременность, то хорионический гонадотропин, ХГЧ, гормон беременности, продолжал стимулировать яичники. И несмотря на то, что введение препаратов уже прекращено, ХГЧ продолжает расти во время беременности, и он действует таким же стимулирующим образом, и это уже неконтролируемый процесс. Яичники резко увеличиваются, повышается свертываемость крови, раздувает живот, это очень неприятное, дискомфортное состояние. И летальные исходы были связаны с повышением свертываемости крови и тромбоэмболиями.
Это действительно опасное для жизни состояние. Но в настоящее время частота этого синдрома составляет всего 0,5%. Это связано с усовершенствованием программ криоконсервации – замораживания эмбрионов. Таким образом, если мы видим, что у женщины исходно активные яичники, она молодая или у нее присутствует так называемый синдром поликистозных яичников, то мы стимулируем, забираем яйцеклетки и дальше отменяем перенос в свежем цикле, все эмбрионы замораживаются. Мы знаем, что получим беременность потом, когда с приходом менструации яичники вернутся в норму, гормоны и показатели свертываемости крови тоже нормализуются. Потом в спокойных условиях, максимально приближенных к естественным, один эмбрион переносится в полость матки, и таким образом мы не получаем этих тяжелых гиперстимуляций.
Многие считают, что вообще надо отменять переносы в свежем цикле, когда только получили яйцеклетки, а стоит все эмбрионы замораживать и переносить их потом, в идеале – после проведения генетической диагностики. Если выполняется преимплантационная генетическая диагностика, это всегда перенос в криоциклах, так как анализ выполняется примерно месяц. И такой подход позволяет добиться рождения здорового ребенка и снизить риск осложнений. Это самое важное.
– А влияние ЭКО на массу тела – тоже миф?
– Да, миф. Женщины действительно могут поправиться после этой процедуры, но причина в другом. ЭКО – для многих людей это стресс, и в стрессе мы все ведем себя по-разному. Кто-то его заедает, и он будет поправляться, а у кого-то, наоборот, пропадает аппетит. У нас есть пациентки, которые худеют на фоне стимуляции, так как переживают. Поэтому это как во время беременности, когда у нас тоже увеличивается количество гормонов, и кто ест много, тот поправляется, а кто ограничивает себя, тот может очень мало набрать вес. Я в свое время проводила исследования по особенностям программы ЭКО у пациенток с ожирением, то есть среди людей с исходно избыточным весом. Мы ожидали, что у них будет увеличиваться масса тела на фоне стимуляции. Но у большинства из них вес не менялся.
Еще один распространенный миф, что ЭКО снижает овариальный резерв женщины, якобы, сразу забирается много яйцеклеток и истощаются яичники. Это неправда, и такие исследования проводились на донорах яйцеклеток, которые многократно участвуют в таких программах. У них возраст наступления менопаузы не отличается от популяции в среднем. И показатель антимюллерова гормона, это основной маркер овариального резерва, у них тоже никак не снижался.
– Что бы вы посоветовали женщинам, которые планируют делать ЭКО?
– На мой взгляд, не должно быть эйфории, но и установка на отрицательный результат тоже очень негативно сказывается на результатах. Человек должен искренне верить в то лечение, которое ему предлагает врач. Поэтому очень важно найти своего врача, доверять ему. Мы заранее все подробно обсуждаем, выбор лечения всегда совместный, если пациентка морально не готова к ЭКО, лучше даже не начинать, но она должна знать о последствиях своего выбора. А в программе ЭКО, на мой взгляд, должен быть рабочий, бойцовский настрой. Мы делаем все, что в наших силах, наша задача – сделать все максимально безопасно и качественно, используя все свои знания и умения, и верить в успех. Я как сторонник позитивной психологии верю в то, что если все – врач, эмбриологи, медсестры и, конечно же, сама пациентка – настроены на положительный результат, то все обязательно получится.
Также читайте интервью с акушером-гинекологом Надеждой Глуховой о проблемах поздних родов.
