Аденоиды у детей: симптомы и лечение

Что такое аденоиды у детей. Их функции

Аденоиды — это увеличенная (гипертрофированная) глоточная миндалина. Представляет собой скопление лимфоидной ткани. Далеко не все знают правильный ответ на вопрос «Сколько аденоидов у ребенка?».

Глоточная миндалина вместе с язычной, трубными и небными миндалинами входит в состав лимфаденоидного глоточного кольца. Миндалины являются частью иммунной системы. Благодаря своему расположению в горле и небе, они могут препятствовать проникновению микробов в организм через рот или нос. Миндалины также содержат много лейкоцитов, которые отвечают за уничтожение микробов. Лимфоидная ткань, из которой состоят миндалины, в младенчестве относительно мала, до 8–10 лет постепенно увеличивается, а затем обычно начинает уменьшаться в размерах.

Однако у небольшого процента детей развивается выраженная гипертрофия аденоидов и миндалин с сопутствующими симптомами заложенности носа и ринореей. Некоторым даже трудно глотать твердую пищу. 

Метаанализ, проведенный в 2018 году, показал, что распространенность гипертрофии аденоидов среди рандомизированной репрезентативной выборки детей и подростков составила 34,46% [1].  

Причины увеличения и воспаления аденоидов 

У детей до года гипертрофированные аденоиды — редкость. Обычно легкие симптомы появляются ко 2–3-му году жизни, постепенно нарастая. Гипертрофия может возникать вследствие инфекционной и неинфекционной этиологии. 

Инфекционные причины гипертрофии аденоидов включают как вирусные, так и бактериальные возбудители. Вирусные патогены, связанные с гипертрофией, включают:

• аденовирус; 
• коронавирус;
• вирус Коксаки; 
• цитомегаловирус (ЦМВ);
• вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ);
• вирус простого герпеса;
• вирус парагриппа;
• риновирус. 

Последующее препятствие нормальному оттоку секрета запускает порочный круг, делая ребенка более уязвимым для рецидивирующих инфекций ушей, пазух и носоглотки, которые, в свою очередь, еще больше усугубляют гипертрофию аденоидов и миндалин. 

Определенную роль играют множественные неинфекционные причины гипертрофии, включая гастроэзофагеальный рефлюкс [2], аллергии и воздействие сигаретного дыма.

Симптомы воспаления аденоидов у детей 

К основным симптомам воспаленных аденоидов у детей относятся:

• нарушение носового дыхания;
• храп;
• дыхание через рот;
• гнусавость;
• ребенку сложно высморкаться, но при этом есть постоянное отделяемое из носа;
• апноэ во сне (длительная остановка дыхания);
• длительное течение экссудативного отита;
• длительный ночной или утренний кашель;
• постназальный затек;
• снижение слуха.

У многих эти особенности отмечаются преимущественно в течение острого заболевания. Однако у некоторых детей симптомы воспаления аденоидов проявляются даже при отсутствии острой инфекции. 

При сильном нарушении носового дыхания могут возникнуть проблемы со сном. Они характеризуются беспокойством ночью, храпом и частыми пробуждениями. Некоторые дети начинают спать сидя, у многих проявляется дневная утомляемость, раздражительность и снижение концентрации внимания. Симптомы усиливаются во время сна, поскольку расслабление мышц глотки еще больше увеличивает степень обструкции верхних дыхательных путей.

На поверхности миндалин образуется слизь. Когда аденоиды большие — слизи образуется много. Она стекает по задней стенке глотки, вызывая ночной или утренний кашель. Что характерно, в течение дня ребенок кашляет реже и кашель не приносит ребенку дискомфорта.

Степени увеличения аденоидов у ребенка

Существует несколько степеней разрастания аденоидов у детей, поэтому и лечение в каждой конкретной ситуации разное. 

• 1-я степень — увеличенная глоточная миндалина закрывает лишь верхнюю часть сошника или высоты носовых ходов.
• 2-я степень — увеличенная глоточная миндалина закрывает 2/3 сошника или высоты носовых ходов.
• При 3-й степени разрастания аденоидов у ребенка увеличенная глоточная миндалина закрывает почти весь сошник и практически полностью блокирует носовые ходы.

Если при 1-й степени можно наблюдать нормальное носовое дыхание в здоровом состоянии (иногда оно может нарушаться незначительно при острой респираторной инфекции), то при 2-й степени нарушение носового дыхания будет более выражено. При 3-й степени появляется выраженное нарушение носового дыхания как при ОРВИ, так и в здоровом состоянии. Ребенка будет беспокоить храп, постоянное дыхание через рот. Позже может появиться гнусавость.

Аденоидит — это острое воспаление аденоидов. К счастью, аденоидит бывает у детей не так часто. Как правило, возбудители — бактерии: включая альфа-, бета- и гамма-гемолитические виды Streptococcus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus. Это та ситуация, когда врачу приходится для лечения использовать антибактериальные препараты. 

Поскольку мы достоверно не знаем, почему у одних детей при частых ОРВИ аденоиды разрастаются сильнее, а у других меньше, то причинами гипертрофии миндалин называются часто мифические вещи: нежелание ребенка ходить в детский сад, наличие Ig G к вирусам Эпштейна-Барр, цитомегаловирусу, вирусам герпеса.

К сожалению, у детей дошкольного возраста роль неинфекционных агентов как причины гипертрофии аденоидов очень переоценивается и часто родители и врачи ищут аллергии там, где их нет.

На эти популярные способы профилактики ОРВИ у детей даже не стоит тратить время — они не работают:

Диагностика воспаления аденоидов

Без очного осмотра ребенка оториноларингологом с помощью специального оборудования невозможно достоверно выяснить степень увеличения аденоидов у детей. Мы только можем заподозрить увеличение по характерным симптомам. И наличие таких симптомов играет важную роль.

Глоточная миндалина находится в своде носоглотки, поэтому при обычном осмотре ее невозможно увидеть.

Во время второй процедуры через широко открытый зев вводят маленькое зеркало на ручке и осматривают свод носоглотки. Еще один метод определения размеров миндалины — рентгенография.

Лечение аденоидов у детей

Главные задачи терапии: облегчение симптомов при гипертрофии миндалин у детей и улучшение носового дыхания. Невозможно один раз «хорошо полечить» аденоиды, чтобы потом не возникало симптомов. Поскольку они увеличиваются при каждом ОРВИ, а ребенок все равно будет контактировать с вирусами и болеть, то терапию нужно проводить длительно или периодически. В каждом конкретном случае врач определяет эффективную тактику лечения. Выбор зависит и от возраста маленьких пациентов. Способы лечения аденоидов у ребенка в год, 2 года или в 6 лет могут отличаться. 

Орошение носа изотоническим раствором хлорида натрия

Терапия при гипертрофии миндалин направлена на облегчение симптомов и восстановление носового дыхания. В данном случае показано лечение аденоидов у детей сразу несколькими препаратами.

Это делается с помощью орошения носа изотоническим раствором хлорида натрия. Если аденоиды у ребенка в возрасте 3, 4 года, 5 лет и старше, можем использовать систему для промывания носа с поступлением жидкости «самотеком», без давления. Это вполне комфортно. Детям такое промывание носа специальной лейкой иногда дается даже проще, чем орошение носа спреем (нет резкого некомфортного воздействия). 

Назальные глюкокортикостероиды

Второй этап — использование назальных глюкокортикостероидов (ГКС), таких как мометазон, флутиказон. Являясь местными гормональными препаратами, они уменьшают отек, воспаление и при длительном использовании — размер гипертрофированных миндалин. В долгосрочной перспективе использование назальных глюкокортикостероидов снижает частоту операций по удалению аденоидов [3, 4].

Основная особенность использования назальных ГКС — нанесение на чистую слизистую, поскольку сопли у детей препятствуют действию назальных ГКС на слизистой носа и препараты не оказывают должного эффекта. Поэтому перед их использованием слизистую нужно очистить с помощью изотонического раствора хлорида натрия.

Блокаторы лейкотриеновых рецепторов 

Третий этап является спорным — добавление к назальным ГКС блокаторов лейкотриеновых рецепторов — монтелукаста. Лейкотриены — это высокоактивные вещества, которые играют роль в воспалении. Кроме этого, в миндалинах детей обнаружено большое количество лейкотриеновых рецепторов. Есть ограниченные данные о том, что монтелукаст снижает объем разрастания аденоидов, улучшает носовое дыхание и в долгосрочной перспективе уменьшает частоту оперативных вмешательств по удалению аденоидов у детей [5, 6, 7].

Дозы, частоту и длительность использования этих препаратов подбирает врач на очном осмотре. 

Операция по удалению аденоидов у детей

Осложнения гипертрофии часто рассматриваются как следствие наличия стойкого экссудата в среднем ухе и/или нарушения дыхания во сне, которые могут возникать в результате разрастания лимфоидной ткани. Дети с гипертрофией аденоидов подвержены риску нарушения развития речи, звукопроизношения, трудностей в обучении в результате выраженного снижения слуха, которое, в свою очередь, возникает из-за длительного течения экссудативного отита [8].

Гипертрофия, как правило, является самоограниченным состоянием, которое разрешается по мере уменьшения аденоидов к подростковому возрасту. Поэтому многие родители сомневаются, удалять ли аденоиды ребенку. Тем не менее, учитывая потенциально серьезные осложнения и влияние на качество жизни пациентов, хирургическое удаление гипертрофированных аденоидов у детей широко используется, а отзывы родителей о лечении на форумах положительные. Иллюстрацией этого факта является то, что в 2006 году в Соединенных Штатах было выполнено приблизительно 506 778 аденотонзиллэктомий и 129 540 аденоидэктомий [9].

Способы удаления аденоидов

Существует несколько способов удаления аденоидов у детей, и цены на эти процедуры отличаются в зависимости от конкретного медицинского учреждения. Все они проводятся под общим наркозом.

• Иссечение через рот. Чаще всего аденоид удаляют через рот. Он находится за носовой полостью, поэтому, чтобы его увидеть, используется зеркало или эндоскоп. А срезается разросшийся аденоид обычно с помощью инструмента аденотом Бекмана. С его помощью разросшийся аденоид срезают. Кровотечение из раны останавливается в течение нескольких минут.
• Удаление с помощью микродебридера под контролем видеоэндоскопа. Микродебридер — это аппарат с режущей на конце головкой. С его помощью аденоид измельчается и удаляется. При этом максимально сохраняется здоровая ткань. 
• Удаление аденоидов у детей лазером. Под воздействием лазерного излучения происходит нагревание ткани и испарение из нее жидкости. Метод максимально бескровный, однако он чаще приводит к повреждению окружающих тканей за счет нагрева и последующему образованию рубцов. 

Независимо от используемых инструментов целью аденэктомии является хирургическое уменьшение массы аденоидной ткани. Поэтому после удаления аденоидов у ребенка восстанавливается носовое дыхание и проходят симптомы.

У ребенка удалены аденоиды: восстановление и последствия

Удаление аденоидов не считается операцией с высоким риском, и у здоровых детей обычно проходит достаточно легко. Однако наиболее распространенными временными побочными эффектами являются носовые или ротовые кровотечения, неприятный запах изо рта, боль в горле, лихорадка, тошнота и рвота. Другие, крайне редко появляющиеся побочные эффекты, включают проблемы с глотанием (дисфагию), боль в ушах или необратимые изменения тембра голоса. 

В большинстве случаев в этот же день ребенок без аденоидов может быть отпущен домой. Однако если операция проводится по ОМС, то, вероятнее всего, в стационаре малыша задержат на несколько дней.

Оперативное вмешательство проводится в том случае, когда консервативное лечение аденоидов у детей без операции не принесло облегчения и нарушилось качество жизни пациента: отсутствует или сильно нарушено носовое дыхание, снижен слух, есть гнусавость. 

Народные средства и масла при аденоидах у детей

Один из мифов об эффективном лечении аденоидов у ребенка — необходимость использования народных средств. Так, различные масла (например, туи) при аденоидах у детей в нос капать нельзя. Они не только не помогут, но и ухудшат эвакуацию слизи и повысят риск развития синусита. Народные методы могут лишь подарить ложную надежду и затянуть время. 

Заключение

Воспаление аденоидов у детей случается нередко — фото из кабинета врача, осматривающего маленького пациента, можно легко найти в интернете. Чтобы не затягивать с лечением и выбрать максимально бережный способ сохранения здоровья ребенка, вовремя обращайтесь к педиатру. Если заметили какие-то подозрительные или нетипичные для вашего малыша симптомы — проконсультируйтесь со специалистом. 

Какие способы лечения ОРВИ должны остаться в прошлом, потому что они совершенно бесполезны? Смотрите в галерее:

Список литературы:

1. Pereira L, Monyror J, Almeida FT, Almeida FR, Guerra E, Flores-Mir C, Pachêco-Pereira C. Prevalence of adenoid hypertrophy: A systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2018 Apr;38:101-112. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29153763/
2. Ren J, Zhao Y, Ren X. [An association between adenoid hypertrophy and exstra-gastroesophageal reflux disease]. Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2015 Aug;29(15):1406-8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26685418/
3. Chohan A, Lal A, Chohan K, Chakravarti A, Gomber S. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials on the role of mometasone in adenoid hypertrophy in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015 Oct;79(10):1599-608. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26235732/
4. Sakarya EU, Bayar Muluk N, Sakalar EG, Senturk M, Aricigil M, Bafaqeeh SA, Cingi C. Use of intranasal corticosteroids in adenotonsillar hypertrophy. J Laryngol Otol. 2017 May;131(5):384-390. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28238295/
5. Isil Cakmak Karaer, Ayla Cimen. Effect of montelukast treatment on adenoid hypertrophy and sleep quality in pediatric patients. Medicine Science 2021;10(1):36-9. https://www.medicinescience.org/wp-content/uploads/2021/12/53-1601718731.pdf
6. Farshid Shokouhi, Ahmad Meymaneh Jahromi, Mohamad Reza Majidi, Maryam Salehi. Montelukast in Adenoid Hypertrophy: Its Effect on Size and Symptoms. Iran J Otorhinolaryngol 2015 Nov;27(83):443-8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26788489/
7. Bryan J Liming, Matthew Ryan, Douglas Mack, Iram Ahmad, Macario Camacho. Montelukast and Nasal Corticosteroids to Treat Pediatric Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 Apr;160(4):594-602. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30513051/
8. Gravel JS, Wallace IF. Language, speech, and educational outcomes of otitis media. J Otolaryngol. 1998;27 Suppl 2:17-25. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9800636/
9. Bhattacharyya N, Lin HW. Changes and consistencies in the epidemiology of pediatric adenotonsillar surgery, 1996-2006. Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Nov;143(5):680-4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20974339/

Фото на обложке материала: Freepik