Дорогие пользователи! С 15 декабря Форум Дети закрыт для общения. Выражаем благодарность всем нашим пользователям, принимавшим участие в дискуссиях и горячих спорах. Редакция сосредоточится на выпуске увлекательных статей и новостей, которые вы сможете обсудить в комментариях. Не пропустите!
Стеноз пищевода
Мой сынуля родился с атрезией пищевода. Был оперирован в Филатовской детской больницы города Москвы. Его сразу про оперировали. Растет, пищевод с ним растет, а сужение не растет. Плохо кушает, давится, рвется. Наблюдаемся в Филатовской больнице г. Москвы. Кроме бужирования они не чего не предлагают. Каждую пятницу ездим из Дубны Тульской области в Москву на бужирование более 10 месяцев. Сначала расширение было 0,8 см через полгода разбужировали до 0,9, месяц отдыхали, а сейчас он опять сократился до 0,8. Врач сказал что если пищевод не держит, то ездейте каждую неделю. Вообщем просвета НЕТ. И так на всю оставшуюся жизнь.
Мамы чьи дети лечили рубцы на пищеводе ( после ожога или операции по атрезии пищевода) ЗАКИСЬЮ АЗОТА в Омской детской клинической больнице откликнитесь. Хочется узнать, что это за новая методика. Есть ли побочные осложнения. Пожалуйста откликнитесь
Мамы чьи дети лечили рубцы на пищеводе ( после ожога или операции по атрезии пищевода) ЗАКИСЬЮ АЗОТА в Омской детской клинической больнице откликнитесь. Хочется узнать, что это за новая методика. Есть ли побочные осложнения. Пожалуйста откликнитесь
Тема закрытаТема скрыта
Консервативное медикаментозное лечение рубцовых стриктур не имеет самостоятельного значения. Оно может предшествовать одному из более радикальных методов лечения и преследует цель улучшить общие и местные условия для его проведения. Как правило, в комплекс консервативной терапии включают назначение специальной диеты, спазмолитические и местно действующие препараты, антибиотики и симптоматические мероприятия. В качестве примерного комплекса медикаментозной терапии можно рекомендовать 0,5-1% р-р новокаина по 15 мл 5-6 раз в день, метилурацил по 0,1 3-4 раза в день, но-шпа, папаверин 2% - по 2 мл 3-4 раза в/м, при обильной саливации - 0,1% р-р атропина по 0,5-1,0 мл 1-2 раза в/м, прием антибиотиков внутрь в виде порошков, водных растворов и в смеси с яичным белком. Для компенсации нарушений гомеостаза применяют в необходимом объеме инфузионную терапию, включающую введение плазмы, белковых препаратов, растворов аминокислот, жировых эмульсий, раствор глюкозы, полиионных растворов электролитов. Для определения качества вводимых жидкостей руководствуются степенью истощения больных, дегидратации, показателями диуреза, ЦВД, ионограммы, содержанием в крови глюкозы, белков и др (14, 16).
Существенно большое значение восстановительное консервативное лечение имеет для профилактики развития рубцовых стриктур пищевода и его соустий примененное на ранней стадии до формирования РСП. Оно должно включать в себя курс стационарного лечения, который длится, как правило, не менее 3-х недель, амбулаторного лечения по месту жительства и санаторно-курортного лечения. При этом необходимо использовать следующие лечебные факторы: 1) специально разработанная диетотерапия; 2) медикаментозная терапия - корригирующая, витаминотерапия, гормонотерапия, седативная терапия; 3) гемотрансфузии при наличии анемии; 4) лечебная эндоскопия; 5) иммунотерапия; 6) психотерапия; 7) электросон. Санаторно-курортное долечивание, продолжительностью 24 дня должно состоять из: 1) санаторного режима (щадящего, тонизирующего, тренирующего); 2) лечебного питания, назначаемого индивидуально; 3) питьевого лечения; 4) климатотерапии; 5) ЛФК; 6) медикаментозного лечения; 7) нетрадиционной медицины. Согласно данным Лактионовой А.И. (14) оптимальным можно считать этапное лечение по принципу (стационар - поликлиника - стационар - курорт - поликлиника), которое позволило возвратить к общественно полезному труду 71% лиц в течение 1-го года наблюдения.
Анализ качества жизни показал, что у ряда больных с РСП, которым в течение длительного времени проводится бужирование, помимо прямых осложнений, связанных с бужированием, опасности малигнизации стриктур, необходимости повторять бужирование в лечебных учреждениях, у них появляется синдром неполноценной функции пищевода. Это проявляется дисфагией, сильно замедляет продолжительность приема пищи, требуется специальный ее подбор, появляются признаки рефлюкс-эзофагита и его осложнения.
С развитием фиброволоконной оптики, а в настоящее время видеотехники появилась реальная возможность не только эндоскопической диагностики различной патологии человека, но и выполнить самые разнообразные оперативные вмешательства под эндоскопическим контролем (1, 3, 4, 7, 9, 12, 15, 38). Эндоскопические вмешательства при рубцовых стенозах пищевода и пищеводных анастомозах, как правило, выполняют после седативной премедикации и местной анестезии глотки. Для этой цели используют различные фиброэндоскопы и видеоэндоскопы фирм “Olympys” (Япония), “Fujynon” (Япония), Welch Allun (США) и др. Для баллонной дилатации применяют специальные дилататары фирм “Microslve”, “Medi-Tech”, “Williom Cook” и ”Meadox Surgimed” с баллонами длиной от 4 до 10 см и диаметром от 0,6 до 3,0 см. Введение баллонного катетера в пищевод и установление его в области сужения может быть выполнено тремя способами: 1) через инструментальный канал эндоскопа дилататор со свернутым баллоном подводят к стриктуре и устанавливают его в нужном положении под визуальным контролем; 2) баллонный катетер проводят рядом с эндоскопом и также помещают его в требуемую позицию под контролем зрения; 3) используют струну-проводник, которую проводят через инструментальный канал ниже стриктуры, а после извлечения эндоскопа по ней проводят дилататор, положение которого контролируется либо повторной эндоскопией, либо рентгенологически. Опыт показал, что наиболее эффективным методом является 3-й с использованием струны, который позволял использовать зонды с баллоном любого диаметра и расширять стриктуры достаточно протяженные, в том числе с эксцентрично расположенным входом в зону сужения. При первом методе диаметр дилататора был лимитирован размерами инструментального канала, при втором - эффективная дилатация сужения пищевода была возможна лишь при формирующейся стриктуре. После установления дилататора в области стриктуры в баллон нагнетали жидкость с помощью шприца объемом 40 мл с помещением его в специальное сжимающее устройство. Создаваемое давление в баллоне необходимо контролировать с помощью манометра и его доводят до 2,0 - 4,0 атм. После адекватного расширения сужения пищевода или анастомоза в течение 3-4 месяцев необходимо проводить “поддерживающие” дилатации с интервалом 2 недели. Для расширения сферы применения баллонной гидродилатации стриктуры пищевода ряд авторов рекомендуют данный метод комбинировать с бужированием пищевода или электрорассечение при ригидных, эксцентричных стенозах пищеводных анастомозов (1, 2). Электроинцизию выполняли с помощью игольчатого электрода или папиллотома, надсекая рубцовое кольцо в 3 - 4 радиальных направлениях. В последнее время для закрепления терапевтического эффекта начали применяться временное эндопротезирование пищевода с использованием силиконовых эндопротезов длиной от 6 до 20 см с наружным диаметром 10-15 мм. Для введения эндопротеза в пищевод используют буж с толкающей трубкой на направляющей струне или педиатрический фиброэндоскоп, на который одевается эндопротез с толкающей трубкой. Последний способ по сравнению с первым имеет существенные недостатки, т.к. только возможно проведение эндопротеза большого диаметра, а также существует реальная опасность повреждения дорогостоящего эндоскопа. Согласно данных Андреева А.Л. (1) баллонная гидродилатация в чистом виде или в сочетании с бужированием и электроинцизией стриктуры, эндопротезированием или без него в 88,4% позволила получить хороший результат, у 8,1% - удовлетворительный и у 3,5% - плохой. В отдаленном периоде хороший результат отмечен в 73,6%, удовлетворительный - в 13,9% и плохой - в 12,5%. Среди осложнений автором отмечены разрывы слизистой и перфорация стенки пищевода, миграция и пролежни на месте стояния эндопротеза, рецидив рубцовой стриктуры, рефлюкс-эзофагит и некоторые другие.
Лечение рубцовых стриктур пищевода и его соустий
Лечение рубцовых стриктур пищевода и его соустий.
Рычагов Г.П., Голуб А.М.
Представлены современные данные о лечении рубцовых стриктур пищевода. Изложены достоинства и недостатки консервативного и оперативного лечения рубцовых стриктур пищевода и его соустий, возможности бужирования, баллонной дилатации, электроинцизии, эндопротезирования и лазерной вапоризации РСП.
Ключевые слова: стриктура, пищевод, Nd-YAG лазер, бужирование, баллонная дилатация, лазерная вапоризация, эндопротезирование, хирургическое лечение.
Проблема выбора тактики и способа лечения рубцовых стриктур пищевода и его соустий до сих пор составляют одну из наиболее тяжелых и драматических страниц хирургии и продолжают быть одной из актуальных задач хирургической науки и практики. Это обусловлено, прежде всего, относительно частой распространенностью рубцовых стриктур пищевода, их полиэтиологичностью, трудностью определения оптимального срока и выбора способа лечения, высоким уровнем осложнений и летальности. Среди причин развития стриктур пищевода наиболее часто встречается химический ожог пищевода кислотой или щелочью, принятой по ошибке per os, затем пептический эрозивно-язвенный эзофагит, обусловленный гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, а рубцовые стриктуры пищеводных соустий наблюдаются в послеоперационном периоде, как правило, после гастрэктомии и проксимальной резекции желудка (1, 8, 11, 15, 16, 20, 29). Согласно наших данных среди причин развития послеоперационных стриктур пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных соустий ведущие позиции занимают осложнения в раннем и позднем послеоперационном периодах. Так, среди 134 больных раком желудка, которым была выполнена гастрэктомия или проксимальная резекция желудка ранние послеоперационные осложнения нами отмечены в 23,9%, а поздние - 39,5%. Среди пациентов с ранними и поздними послеоперационными осложнениями рубцовые стриктуры соустий были отмечены в 21 (15,7%) наблюдений. Наиболее частыми осложнениями, которые привели к стриктуре соустья, явились несостоятельность анастомоза, левосторонний поддиафрагмальный абсцесс, пептический эрозивно-язвенный эзофагит, послеоперационный и постлучевой анастомозиты (6).
Несмотря на различную этиологию рубцовых стриктур пищевода и его соустий согласно современной литературы, применяемые методы их лечения не отличаются индивидуальностью
Консервативное медикаментозное лечение рубцовых стриктур.
Консервативное медикаментозное лечение рубцовых стриктур не имеет самостоятельного значения. Оно может предшествовать одному из более радикальных методов лечения и преследует цель улучшить общие и местные условия для его проведения. Как правило, в комплекс консервативной терапии включают назначение специальной диеты, спазмолитические и местно действующие препараты, антибиотики и симптоматические мероприятия. В качестве примерного комплекса медикаментозной терапии можно рекомендовать 0,5-1% р-р новокаина по 15 мл 5-6 раз в день, метилурацил по 0,1 3-4 раза в день, но-шпа, папаверин 2% - по 2 мл 3-4 раза в/м, при обильной саливации - 0,1% р-р атропина по 0,5-1,0 мл 1-2 раза в/м, прием антибиотиков внутрь в виде порошков, водных растворов и в смеси с яичным белком. Для компенсации нарушений гомеостаза применяют в необходимом объеме инфузионную терапию, включающую введение плазмы, белковых препаратов, растворов аминокислот, жировых эмульсий, раствор глюкозы, полиионных растворов электролитов. Для определения качества вводимых жидкостей руководствуются степенью истощения больных, дегидратации, показателями диуреза, ЦВД, ионограммы, содержанием в крови глюкозы, белков и др (14, 16).
Существенно большое значение восстановительное консервативное лечение имеет для профилактики развития рубцовых стриктур пищевода и его соустий примененное на ранней стадии до формирования РСП. Оно должно включать в себя курс стационарного лечения, который длится, как правило, не менее 3-х недель, амбулаторного лечения по месту жительства и санаторно-курортного лечения. При этом необходимо использовать следующие лечебные факторы: 1) специально разработанная диетотерапия; 2) медикаментозная терапия - корригирующая, витаминотерапия, гормонотерапия, седативная терапия; 3) гемотрансфузии при наличии анемии; 4) лечебная эндоскопия; 5) иммунотерапия; 6) психотерапия; 7) электросон. Санаторно-курортное долечивание, продолжительностью 24 дня должно состоять из: 1) санаторного режима (щадящего, тонизирующего, тренирующего); 2) лечебного питания, назначаемого индивидуально; 3) питьевого лечения; 4) климатотерапии; 5) ЛФК; 6) медикаментозного лечения; 7) нетрадиционной медицины. Согласно данным Лактионовой А.И. (14) оптимальным можно считать этапное лечение по принципу (стационар - поликлиника - стационар - курорт - поликлиника), которое позволило возвратить к общественно полезному труду 71% лиц в течение 1-го года наблюдения.
Бужирование пищевода. Бужирование пищевода является одним из наиболее старых методов неоперативного лечения РСП и ряд авторов (16, 20, 23, 24, 25) считают этот способ лечения данной патологии основным. Следует отметить, что от бужирования вслепую или через эзофагоскоп многие исследователи отказались еще в 80-е годы из-за высокого риска перфорации пищевода, выраженного болевого синдрома и небольшой эффективности (1, 11, 14, 15, 20). В настоящее время отдается предпочтение бужированию по струне-проводни
Анализ качества жизни показал, что у ряда больных с РСП, которым в течение длительного времени проводится бужирование, помимо прямых осложнений, связанных с бужированием, опасности малигнизации стриктур, необходимости повторять бужирование в лечебных учреждениях, у них появляется синдром неполноценной функции пищевода. Это проявляется дисфагией, сильно замедляет продолжительность приема пищи, требуется специальный ее подбор, появляются признаки рефлюкс-эзофагита и его осложнения.
Эндоскопичес
С развитием фиброволоконной оптики, а в настоящее время видеотехники появилась реальная возможность не только эндоскопической диагностики различной патологии человека, но и выполнить самые разнообразные оперативные вмешательства под эндоскопическим контролем (1, 3, 4, 7, 9, 12, 15, 38). Эндоскопические вмешательства при рубцовых стенозах пищевода и пищеводных анастомозах, как правило, выполняют после седативной премедикации и местной анестезии глотки. Для этой цели используют различные фиброэндоскопы и видеоэндоскопы фирм “Olympys” (Япония), “Fujynon” (Япония), Welch Allun (США) и др. Для баллонной дилатации применяют специальные дилататары фирм “Microslve”, “Medi-Tech”, “Williom Cook” и ”Meadox Surgimed” с баллонами длиной от 4 до 10 см и диаметром от 0,6 до 3,0 см. Введение баллонного катетера в пищевод и установление его в области сужения может быть выполнено тремя способами: 1) через инструментальный канал эндоскопа дилататор со свернутым баллоном подводят к стриктуре и устанавливают его в нужном положении под визуальным контролем; 2) баллонный катетер проводят рядом с эндоскопом и также помещают его в требуемую позицию под контролем зрения; 3) используют струну-проводник, которую проводят через инструментальный канал ниже стриктуры, а после извлечения эндоскопа по ней проводят дилататор, положение которого контролируется либо повторной эндоскопией, либо рентгенологически. Опыт показал, что наиболее эффективным методом является 3-й с использованием струны, который позволял использовать зонды с баллоном любого диаметра и расширять стриктуры достаточно протяженные, в том числе с эксцентрично расположенным входом в зону сужения. При первом методе диаметр дилататора был лимитирован размерами инструментального канала, при втором - эффективная дилатация сужения пищевода была возможна лишь при формирующейся стриктуре. После установления дилататора в области стриктуры в баллон нагнетали жидкость с помощью шприца объемом 40 мл с помещением его в специальное сжимающее устройство. Создаваемое давление в баллоне необходимо контролировать с помощью манометра и его доводят до 2,0 - 4,0 атм. После адекватного расширения сужения пищевода или анастомоза в течение 3-4 месяцев необходимо проводить “поддерживающие” дилатации с интервалом 2 недели. Для расширения сферы применения баллонной гидродилатации стриктуры пищевода ряд авторов рекомендуют данный метод комбинировать с бужированием пищевода или электрорассечение при ригидных, эксцентричных стенозах пищеводных анастомозов (1, 2). Электроинцизию выполняли с помощью игольчатого электрода или папиллотома, надсекая рубцовое кольцо в 3 - 4 радиальных направлениях. В последнее время для закрепления терапевтического эффекта начали применяться временное эндопротезирование пищевода с использованием силиконовых эндопротезов длиной от 6 до 20 см с наружным диаметром 10-15 мм. Для введения эндопротеза в пищевод используют буж с толкающей трубкой на направляющей струне или педиатрический фиброэндоскоп, на который одевается эндопротез с толкающей трубкой. Последний способ по сравнению с первым имеет существенные недостатки, т.к. только возможно проведение эндопротеза большого диаметра, а также существует реальная опасность повреждения дорогостоящего эндоскопа. Согласно данных Андреева А.Л. (1) баллонная гидродилатация в чистом виде или в сочетании с бужированием и электроинцизией стриктуры, эндопротезированием или без него в 88,4% позволила получить хороший результат, у 8,1% - удовлетворительный и у 3,5% - плохой. В отдаленном периоде хороший результат отмечен в 73,6%, удовлетворительный - в 13,9% и плохой - в 12,5%. Среди осложнений автором отмечены разрывы слизистой и перфорация стенки пищевода, миграция и пролежни на месте стояния эндопротеза, рецидив рубцовой стриктуры, рефлюкс-эзофагит и некоторые другие.
Хирургическое лечение рубцовых стриктур пищевода.
Среди методов хирургическо
При изучении результатов применения различных видов пластики пищевода автор пришел к выводу, что лучших результатов позволяет добиться использование различных вариантов операций, при которых для замещения пищевода или его части использован желудок. Он приводит результаты 145 таких операций с 6,9% послеоперационной летальности, в то время как при использовании тонкокишечной пластики (83 набл.) - послеоперационная летальность была равна 18,0%, толстокишечной пластики (22 набл.) - 13,6%, после гастростомии (36 набл.) - 19,4%. Как видно из представленных данных наиболее высокая послеоперационная летальность наблюдалась после гастростомии и это, понятно, было обусловлено тяжестью исходного состояния больного, а не самой операцией. Изучение отдаленных результатов эзофагопластики показало, что у большинства больных, перенесших операцию, получены хорошие и удовлетворительные функциональные результаты оперативного вмешательства. Различные осложнения и патологические синдромы выявлены в 46,1%. Наиболее частым осложнением являются рубцовые стриктуры анастомозов, большинство из них нуждаются в бужировании.
Таким образом, хирургическое лечение РСП является наиболее радикальным и в то же время наиболее опасным методом лечения данной патологии.
Широкое внедрение высоко- и низкоэнергетических лазеров в клиническую практику существенно расширило возможности эффективного лечения различной хирургической патологии (8, 27, 31, 33, 35). Особое место среди лазерных аппаратов занимает Nd-YAG лазер.
На сегодняшний день Nd-YAG лазер является наиболее широко используемым твердотельным лазером. Он нашел широкое применение не только в медицине, но также в обработке материалов и в измерительной технике. В основе лазера лежат кристаллы Y3 Al5 O12 - алюмоиттриевый гранат (YAG) в которые включаются до 1,5 объемных процентов ионов Nd3+. Пользователю хирургического лазера необходимо знать некоторые физические величины, характеризующие лазерное излучение - мощность светового излучения и его энергию. Мощность измеряется в ваттах (Вт), энергия - в джоулях (Дж). Для хирургических вмешательств используют излучение в пределах от 1 до 100 Вт. Калькуляция энергетического воздействия лазерного луча на объект производится по формуле: Е=Pt, где Е - энергия лазерного излучения в джоулях (Дж), P - мощность лазерного излучения в ваттах (Вт), t - экспозиция в секундах (с). Например, при мощности лазерного излучения 20 Вт и экспозиции в 60 с. количество энергии, полученной пациентом при облучении (доза облучения) состоит: Е= 20Вт х 60с = 1200 Дж.
Эффект лазерного воздействия зависит не только от его длительности (экспозиции) и мощности излучения, но и от площади лазерного облучения, определяемого диаметром пятна лазерного луча на поверхности ткани. Чем меньше его диаметр при той же мощности лазерного потока, тем больше мощности и энергии приходится на единицу площади облучаемого объекта. В этой связи введена еще одна величина, отражающая эффект лазерного воздействия, это плотность мощности излучения (ППМ). Она равна мощности лазерного излучения, падающего на единицу площади поверхности облучения. Поверхностная плотность мощности или Ps вычисляется по формуле:
Ps = P/S
где Р - мощность
Ps = 20 Вт/0,5 см2 = 40 Вт/см2
Поверхностная плотность энергии лазерного излучения (Еs) исчисляется по следующей формуле: Еs = Pt / S. Например, при мощности лазерного излучения 20 Вт, экспозиция лазерного воздействия 60 с. и площади лазерного “пятна” 0,5 см2 поверхностная плотность энергии лазерного излучения составит: Es = 20 Вт х 60 с / 0,5 см2 = 2400 Дж/см2.
Кроме того, существует еще такая характеристика взаимодействия лазерного излучения с биообъектами, как объемная плотность мощности и объемная плотность энергии. Эти величины являются производными от поверхностей плотности мощности и энергии и вычисляют как результат их деления на глубину проникновения лазерного излучения в ткани. Так, излучение углекислотного лазера оказывает деструктивный термический эффект на глубину 50-300 мкм, луч лазера на алюмо -иттриевом гранате с неодимом - от 100 мкм до 10 мм. Излучение аргонового лазера и лазеров на парах золота или меди проникает на глубины, находящиеся между выше указанных.
Монохром
Характер взаимодействия лазерного излучения с биологическими тканями определяется следующими факторами: режимом генерации излучения - непрерывным или импульсным, способом воздействия излучения - дистанционным или контактным; плотности мощности излучения при дистанционном способе воздействия и средней мощностью излучения на конце световодного инструмента при контактном способе воздействия; физическими параметрами биоткани - коэффициентами поглощения и отражения излучения, а также термическими свойствами живой биоткани. Последняя регулируется в основном тремя механизмами: теплопроводностью, способностью сохранять тепло и переносом тепла кровеносной системой. Так, поглощение излучения в биоткани определяется концентрацией воды, содержанием хромофоров (гемоглобин, миоглобин, меланин и др.). Поглощение излучения гемоглобином в коротковолновой области (1064 нм) в 100 раз больше, чем в длинноволновой, например, при воздействии излучением углекислотного лазера (длина волны 10060 нм). Поскольку биологическая ткань состоит в основном из воды, то коэффициент поглощения излучения определяется пигментацией ткани и степенью ее насыщения кровью. Согласно этим данным устанавливают мощность излучения и экспозицию лазерного воздействия.
Итак, в связи с тем, что Nd-YAG лазер генерирует лазерное излучение большой мощности (от 1 до 100 Вт) с небольшой длиной волны (1,06 мкм), которую, без существенной потери мощности, с помощью кварцевого световода можно довести к глубоко расположенном
Данный вид лазера нашел широкое применение для фотокоагуляции источников кровотечения в пищеварительном тракте (4, 10, 21, 22, 26, 32, 37), лазерной деструкции и вапоризации злокачественных и доброкачественных опухолей и др. (9, 12, 13, 17, 19, 23, 24, 25, 26, 28, 30, 34, 35, 36). Однако применение Nd-YAG лазера для реканализации рубцовых стриктур пищевода и его соустий не получило широкого распространения в клинической практике.
Согласно наших данных лазерную реканализацию непротяженных рубцовых послеоперационных стриктур пищевода можно рассматривать как метод выбора лечения (5).
Для устранения послеоперационной рубцовой стриктуры пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного
У всех больных после курса лазерной вапоризации достигнут положительный результат. У них исчезла дисфагия, улучшился аппетит, прекратилась потеря массы тела, наряду с клиническими данными вапоризацию считали положительной, когда во время эндоскопии соустье пропускало эндоскоп диаметром 1 см. Наряду с этим регистрировалось уменьшение признаков воспаления слизистой пищевода, заживали эрозии, исчезла задержка жидкости и пищи над анастомозом, исчезла гиперпродукция слизи. Это служило основанием к прекращению сеансов лазерного воздействия на стриктуру. Результат лечения дополнительно оценивался с помощью рентгеноконтрастного исследования верхнего отдела пищеварительного тракта, по ходу которого отмечалось исчезновение или уменьшение степени эктазии пищевода, нормализация эвакуации серно-кислого бария, исчезновение супрастенотического гиперсекреторного слоя жидкости. Послеоперационное осложнение наблюдалось в одном случае (2%) у больного с протяженной рубцовой стриктурой пищеводно-кишечного соустья, где для лазерной вапоризации использовано мощное лазерное излучение в дозе 6500 Дж/с. Кровотечение было средней степени тяжести. Снижение гемоглобина произошло до 100 г/л и гематокрита до 35%. Кровотечение было остановлено консервативно. Послеоперационная летальность отсутствовала. В отдаленном послеоперационном периоде от 1 до 5 лет у 9 (18,3%) больных стриктура соустья рецидивировала. В связи с этим у 6 пациентов потребовалась 2-х кратная, у 2-х - 3-х кратная и у 1 - 4-х кратная вапоризация. Повторные курсы вапоризации, как и первичные, были успешными и не сопровождались осложнениями.
В заключение следует подчеркнуть, что лечение рубцовых стриктур пищевода и его соустий является сложной проблемой хирургии. Для успешного ее решения должен применяться индивидуальный подход к выбору способа лечения. Для этой цели могут применяться как консервативное,
Широкое внедрение высоко- и низкоэнергетических лазеров в клиническую практику существенно расширило возможности эффективного лечения различной хирургической патологии (8, 27, 31, 33, 35). Особое место среди лазерных аппаратов занимает Nd-YAG лазер.
На сегодняшний день Nd-YAG лазер является наиболее широко используемым твердотельным лазером. Он нашел широкое применение не только в медицине, но также в обработке материалов и в измерительной технике. В основе лазера лежат кристаллы Y3 Al5 O12 - алюмоиттриевый гранат (YAG) в которые включаются до 1,5 объемных процентов ионов Nd3+. Пользователю хирургического лазера необходимо знать некоторые физические величины, характеризующие лазерное излучение - мощность светового излучения и его энергию. Мощность измеряется в ваттах (Вт), энергия - в джоулях (Дж). Для хирургических вмешательств используют излучение в пределах от 1 до 100 Вт. Калькуляция энергетического воздействия лазерного луча на объект производится по формуле: Е=Pt, где Е - энергия лазерного излучения в джоулях (Дж), P - мощность лазерного излучения в ваттах (Вт), t - экспозиция в секундах (с). Например, при мощности лазерного излучения 20 Вт и экспозиции в 60 с. количество энергии, полученной пациентом при облучении (доза облучения) состоит: Е= 20Вт х 60с = 1200 Дж.
Эффект лазерного воздействия зависит не только от его длительности (экспозиции) и мощности излучения, но и от площади лазерного облучения, определяемого диаметром пятна лазерного луча на поверхности ткани. Чем меньше его диаметр при той же мощности лазерного потока, тем больше мощности и энергии приходится на единицу площади облучаемого объекта. В этой связи введена еще одна величина, отражающая эффект лазерного воздействия, это плотность мощности излучения (ППМ). Она равна мощности лазерного излучения, падающего на единицу площади поверхности облучения. Поверхностная плотность мощности или Ps вычисляется по формуле:
Ps = P/S
где Р - мощность
Ps = 20 Вт/0,5 см2 = 40 Вт/см2
Поверхностная плотность энергии лазерного излучения (Еs) исчисляется по следующей формуле: Еs = Pt / S. Например, при мощности лазерного излучения 20 Вт, экспозиция лазерного воздействия 60 с. и площади лазерного “пятна” 0,5 см2 поверхностная плотность энергии лазерного излучения составит: Es = 20 Вт х 60 с / 0,5 см2 = 2400 Дж/см2.
Кроме того, существует еще такая характеристика взаимодействия лазерного излучения с биообъектами, как объемная плотность мощности и объемная плотность энергии. Эти величины являются производными от поверхностей плотности мощности и энергии и вычисляют как результат их деления на глубину проникновения лазерного излучения в ткани. Так, излучение углекислотного лазера оказывает деструктивный термический эффект на глубину 50-300 мкм, луч лазера на алюмо -иттриевом гранате с неодимом - от 100 мкм до 10 мм. Излучение аргонового лазера и лазеров на парах золота или меди проникает на глубины, находящиеся между выше указанных.
Монохром
Характер взаимодействия лазерного излучения с биологическими тканями определяется следующими факторами: режимом генерации излучения - непрерывным или импульсным, способом воздействия излучения - дистанционным или контактным; плотности мощности излучения при дистанционном способе воздействия и средней мощностью излучения на конце световодного инструмента при контактном способе воздействия; физическими параметрами биоткани - коэффициентами поглощения и отражения излучения, а также термическими свойствами живой биоткани. Последняя регулируется в основном тремя механизмами: теплопроводностью, способностью сохранять тепло и переносом тепла кровеносной системой. Так, поглощение излучения в биоткани определяется концентрацией воды, содержанием хромофоров (гемоглобин, миоглобин, меланин и др.). Поглощение излучения гемоглобином в коротковолновой области (1064 нм) в 100 раз больше, чем в длинноволновой, например, при воздействии излучением углекислотного лазера (длина волны 10060 нм). Поскольку биологическая ткань состоит в основном из воды, то коэффициент поглощения излучения определяется пигментацией ткани и степенью ее насыщения кровью. Согласно этим данным устанавливают мощность излучения и экспозицию лазерного воздействия.
Итак, в связи с тем, что Nd-YAG лазер генерирует лазерное излучение большой мощности (от 1 до 100 Вт) с небольшой длиной волны (1,06 мкм), которую, без существенной потери мощности, с помощью кварцевого световода можно довести к глубоко расположенном
Данный вид лазера нашел широкое применение для фотокоагуляции источников кровотечения в пищеварительном тракте (4, 10, 21, 22, 26, 32, 37), лазерной деструкции и вапоризации злокачественных и доброкачественных опухолей и др. (9, 12, 13, 17, 19, 23, 24, 25, 26, 28, 30, 34, 35, 36). Однако применение Nd-YAG лазера для реканализации рубцовых стриктур пищевода и его соустий не получило широкого распространения в клинической практике.
Согласно наших данных лазерную реканализацию непротяженных рубцовых послеоперационных стриктур пищевода можно рассматривать как метод выбора лечения (5).
Для устранения послеоперационной рубцовой стриктуры пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного
У всех больных после курса лазерной вапоризации достигнут положительный результат. У них исчезла дисфагия, улучшился аппетит, прекратилась потеря массы тела, наряду с клиническими данными вапоризацию считали положительной, когда во время эндоскопии соустье пропускало эндоскоп диаметром 1 см. Наряду с этим регистрировалось уменьшение признаков воспаления слизистой пищевода, заживали эрозии, исчезла задержка жидкости и пищи над анастомозом, исчезла гиперпродукция слизи. Это служило основанием к прекращению сеансов лазерного воздействия на стриктуру. Результат лечения дополнительно оценивался с помощью рентгеноконтрастного исследования верхнего отдела пищеварительного тракта, по ходу которого отмечалось исчезновение или уменьшение степени эктазии пищевода, нормализация эвакуации серно-кислого бария, исчезновение супрастенотического гиперсекреторного слоя жидкости. Послеоперационное осложнение наблюдалось в одном случае (2%) у больного с протяженной рубцовой стриктурой пищеводно-кишечного соустья, где для лазерной вапоризации использовано мощное лазерное излучение в дозе 6500 Дж/с. Кровотечение было средней степени тяжести. Снижение гемоглобина произошло до 100 г/л и гематокрита до 35%. Кровотечение было остановлено консервативно. Послеоперационная летальность отсутствовала. В отдаленном послеоперационном периоде от 1 до 5 лет у 9 (18,3%) больных стриктура соустья рецидивировала. В связи с этим у 6 пациентов потребовалась 2-х кратная, у 2-х - 3-х кратная и у 1 - 4-х кратная вапоризация. Повторные курсы вапоризации, как и первичные, были успешными и не сопровождались осложнениями.
В заключение следует подчеркнуть, что лечение рубцовых стриктур пищевода и его соустий является сложной проблемой хирургии. Для успешного ее решения должен применяться индивидуальный подход к выбору способа лечения. Для этой цели могут применяться как консервативное,
. удачи вам и здоровья малышу! если есть вопросы пишите
Вообщем, до процедуры все те же обследования - ренген, кардиограмма. Потом под контролем ФГДС, посмотрев состояние стеноза, сразу проводят бужирование за леску. По леске проводят буж (возрастной максимальный). Все под наркозом и при консилиуме врачей и профессоров. И Пономарев и Бочарников (изобретатели криодеструктора) присутствуют. На следующий день на голодный желудок проводят крио уже самим Пономаревым. Масочный наркоз, далее он вводит аппарат (типа пистолета с длиной металлической трубкой, на конце которого аппликатор, через который подается азот. Криодеструктор подключен к большому баллону с азотом. Вводят аппарат и в месте стеноза, где уже за день до процедуры расширили место стеноза и имеется свежая рана, начинают подачу закиси азота (минус 80 градусов) 1 минута воздействия, потом дают оттаять. Кстати на конце трубки тоже камера, так что все под контролем глаза врача. Потом еще 2 захода по 60 секунд. Итого 3 раза воздействия холода. И все. врач уходит, а реаниматолог еще понаблюдает, просанирует и отдаст вам ребенка. Процедура быстрая, минут 10-15. После процедуры ребенок отходит от наркоза, но может в течение нескольких дней хрипеть, кашлять, температурить, т.к. все-таки минус 80 градусов было, как обморожение получил можно сказать. Отек будет, нужно будет либо ожоговый стол либо №16, т.е. перетертое. В это время на месте воздействия азота образуются струпы, такие корочки как болячки. Вот здесь и вся суть кроется - эти струпы не дают пищеводу снова слипаться, стягиваться как после обычного бужирования и соответственно, не образуется повторно стеноз. Через 10 дней корочки отпадают. перевариваются уже в организме. на месте струпов остается гладкая ровная ткань и а не рубец! И после того, как отек спадет ребенку можно давать и по тверже пищу.
Кому-то достаточно одной процедуры, кому то три, как было у нас. Максимум они делали 7 процедур одному ребенку. Но это зависит от протяженности стеноза. В основном делают больше процедур ожоговым, т.к. у них весь пищевод поражен, а у атрезийщиков только один участок. Между процедурами обычно интервал 10 дней - 1 месяц. За этот период вы можете понаблюдать за малышом, как он ест, есть ли результат. Эффект от проведенной криопроцедуры или необходимость повторной криодеструкции опять-таки проверяется на ФГДС. Если пищевод хорошо проходим, больше криопроцедуры не проводят. Снимают гастростому у кого стоит или нитку.