Многие пары мечтают о двойняшках и воспринимают многоплодную беременность как бонус к дорогостоящей программе ЭКО. Но с точки зрения медицины многоплодная беременность — это не столько удача, сколько зона высокого риска, за которую долгие годы расплачивались недоношенные дети и их родители.
Сегодня отношение к этому кардинально меняется. На конференции мКАРМ врач-репродуктолог, основатель «Клиники Нуриевых» Наиль Нуриев объяснил Детям Mail, почему тактика переноса нескольких эмбрионов уходит в прошлое, как на это повлияли новые клинические рекомендации и где остается место для индивидуального подхода.
Компромисс между эффективностью и безопасностью
В самом начале эры экстракорпорального оплодотворения врачи повсеместно переносили по два, а то и по три эмбриона за цикл, независимо от возраста пациентки, — это было связано с низкой эффективностью тогдашних протоколов и несовершенством лабораторных условий: чтобы хоть как-то повысить шансы на наступление беременности, врачи шли по пути количественного усиления, считая, что лишние попытки увеличивают итоговую вероятность.
Итогом такой стратегии стали многочисленные двойни и тройни, что на практике оборачивалось серьезными проблемами: резко возрастал риск преждевременных родов, экстремально низкого веса новорожденных, тяжелой недоношенности и долгих реанимационных мероприятий, не говоря уже о нагрузке на перинатальные центры и колоссальных государственных расходах на выхаживание таких детей.
При этом родители часто недооценивают последствия недоношенности, особенно если это первый ребенок и его не с кем сравнить. Они не видят задержек в нервно-психическом развитии, речевых и моторных нарушений, которые для врача или опытных родителей очевидны.
Недоношенность влияет на качество жизни на годы вперед, даже если сейчас ребенок внешне ничем не отличается от других детей. Здесь важно говорить не только о непосредственных рисках многоплодной беременности, но и о долгосрочных последствиях для здоровья детей.
Затем, в течение многих лет, российские врачи перешли к протоколам, заимствованным из европейской и израильской практики, которые казались нам разумным компромиссом между эффективностью и безопасностью: до 35 лет — только один эмбрион в первых двух попытках, в 36–38 лет — право выбора между одним и двумя, а после 38 — возможность переноса двух эмбрионов.
Эта схема имела внутреннюю логику, особенно при повторных неудачах, когда интуитивно хотелось подстраховаться и повысить шансы, и мы нередко оправдывали ее тем, что в большинстве случаев двойной перенос все равно заканчивается одноплодной беременностью.
А возможность рождения двойни женщины и их партнеры часто воспринимали легко, чуть ли не как приятный бонус — «два ребенка по цене одного», рассуждая, что первый год с близнецами будет, конечно, тяжеловат, зато потом детям будет веселее вдвоем, да и родителям в итоге проще.
Цена эта — кратно возросшие риски многоплодной беременности: преэклампсия, гестационный сахарный диабет, преждевременные роды, низкая масса плодов, неонатальная реанимация и, к сожалению, перинатальная смертность.
Главная цель ЭКО — не положительный тест, а здоровый ребенок
Ключевой показатель эффективности работы репродуктолога — это не частота наступления беременности (pregnancy rate), а показатель «baby to home rate» — ребенок, выписанный домой живым и здоровым, без реанимации и тяжелых осложнений. Это означает, что нам важен не факт переноса, не положительный тест на ХГЧ и даже не сердцебиение на УЗИ, а конечный исход: мать с младенцем на руках, которую врач отправляет домой, будучи уверенным в минимальных рисках для обоих. Именно этот принцип лежит в основе современного перехода к стратегии селективного переноса одного эмбриона (eSET).
Раньше мы переносили несколько эмбрионов «на всякий случай», чтобы повысить шансы на беременность — это была попытка компенсировать нашу неспособность оценить их качество. Сегодня приоритет сместился: для репродуктолога важно избежать многоплодной беременности с ее высокими рисками для матери и ребенка.
И очень здорово, что у нас есть ПГТ — преимплантационное генетическое тестирование, которое позволяет проверить хромосомный набор эмбриона до переноса и отобрать генетически здоровый вариант. И при грамотном отборе эмбриона эффективность существенно не падает, а безопасность растет.
Оправдан ли перенос двух эмбрионов?
Я оправдывал перенос двух эмбрионов годами, пока не увидел цифры. Переломным моментом лично для меня стали данные британских коллег, подкрепленные огромным массивом публикаций и, что критически важно, экономическим анализом. Они доказали, что затраты на выхаживание и реабилитацию недоношенного ребенка после многоплодной беременности на порядок превышают стоимость одного дополнительного криопереноса. Именно это финансовое обоснование, а не только этические соображения, заставило английский Минздрав убрать возможность переноса двух эмбрионов для женщин младше 38 лет, независимо от номера попытки.
Для меня эта позиция долгое время казалась излишне жесткой — мне казалось, что в некоторых случаях, перенося по одному эмбриону вместо двух, мы просто снижаем шансы на беременность. Но доказательная медицина требует смотреть не на положительный тест, а на конечный результат — здорового, доношенного ребенка, выписанного вместе с мамой домой.
Моя собственная эволюция как репродуктолога прошла путь от переноса двух-трех эмбрионов в начале карьеры до постепенного перехода к стратегии одного эмбриона у молодых и двух — у возрастных женщин, пока я не пришел к тому же «английскому варианту»: перенос строго одного эмбриона до 38 лет, даже если это противоречило моим ранним убеждениям.
Новые клинические рекомендации
С 1 января 2025 года в России вступили в силу новые клинические рекомендации, которые требуют переносить только один эмбрион до 40 лет включительно, без оговорок о количестве предыдущих неудачных протоколов.
Но отмечу, что в погоне за абсолютной безопасностью мы рискуем потерять главное — саму возможность беременности для женщин, которым каждый протокол дается с огромным трудом. В возрастной группе 38–40 лет с низким овариальным резервом и не лучшим качеством ооцитов перенос двух эмбрионов может быть обоснованным шагом, особенно после трех-четырех неудачных попыток.
Да, риск многоплодия существует, но при тщательном отборе пациенток и использовании проверенных эмбрионов он может быть управляемым. Слепое следование жесткому регламенту без учета индивидуального прогноза, на мой взгляд, противоречит принципам персонализированной доказательной медицины.
Но это в теории, а на практике актуальные клинические рекомендации таковы, что только для пациенток старше 40 лет мы можем сделать исключение и перенести два эмбриона. Всем же, кому 40 или меньше, любой разумный врач, работающий в правовом поле Российской Федерации, обязан предложить только один эмбрион, и второй перенос для этой возрастной группы попросту недоступен.
Важно отметить, что в подавляющем большинстве случаев от такой стратегии выигрывают все — и женщина, и врач, и будущий ребенок. Риски управляемы, беременность протекает легче, дети рождаются доношенными.
Проигравших среди пациенток крайне мало, и это, как правило, те женщины, у которых за плечами уже несколько неудачных протоколов, когда каждый новый перенос становится эмоционально и физически тяжелым испытанием. Именно о таких случаях я говорил выше.
И для этой небольшой группы я считал бы оправданным ввести исключение и допустить перенос двух эмбрионов как индивидуальный шаг. Но сегодня, увы, такая возможность не предусмотрена. И главная причина здесь, на мой взгляд, не медицинская логика, а юридические риски, которые ложатся на врача.