Разрывы при родах: причины, профилактика, лечение и восстановление

Расскажем обо всем, что нужно знать об разрывах при родах: почему они происходят, какие бывают степени тяжести, как снизить риски и что делать, если травма все же случилась. Вооружившись знаниями, вы сможете подойти к родам более спокойно и осознанно.

Разрывы при родах — одно из самых частых акушерских осложнений: по статистике, с ними сталкиваются от 7 до 25% рожениц (1). Травма может затронуть:

• кожу и мышцы промежности (область между влагалищем и анусом);
• стенки влагалища;
• шейку матки;
• в редких случаях — саму матку.

Разрывы при родах — частое, но в большинстве случаев контролируемое осложнение. Главное — не паниковать, доверять персоналу и подготовиться к родам физически и психологически. 

Что такое разрывы при родах

Разрывы при родах — это нарушение целостности мягких тканей родовых путей в момент появления ребенка на свет. Медики относят такие повреждения к акушерскому травматизму.

Ткани повреждаются, когда головка плода движется по родовым путям и давит на них. Она сдавливает венозные сплетения, кровь застаивается, а ее жидкая часть просачивается в ткани — так появляются отеки. Когда головка продвигается дальше, она сжимает и артерии. Ткани получают меньше кислорода и питания, становятся менее прочными. Сначала возникает угроза разрыва, а потом случается и сам разрыв.

Чаще всего врачи диагностируют разрывы промежности при родах и разрывы влагалища. Первые — это внешняя травма в области между влагалищем и анусом. Вторые — внутренние, образуются на стенках родового канала. Часто они сочетаются, но могут встречаться и по отдельности. 

И хотя это неприятное осложнение, современная медицина умеет с ним справляться. Главное — вовремя распознать степень повреждения и правильно зашить рану.

Степени разрывов при родах

В России традиционно выделяют три степени тяжести разрывов при родах (1):

• I степень — повреждается только кожа промежности и слизистая оболочка влагалища, мышцы тазового дна остаются целыми. Место соединения половых губ может разойтись, но глубже травма не проникает.
• II степень — разрыв захватывает кожу, стенки влагалища и мышцы тазового дна. При этом наружный сфинктер заднего прохода и стенка прямой кишки не страдают.
• III степень — повреждение доходит до наружного сфинктера ануса, а иногда и до передней стенки прямой кишки.

Международная классификация (4 степени) добавляет к третьей степени подразделения по глубине поражения сфинктера, а четвертая степень означает, что разрыв достигает слизистой прямой кишки. Такие тяжелые травмы встречаются редко — менее чем в 1–9% случаев, но требуют особенно тщательного восстановления.

Отдельные виды травм — разрывы шейки и тела матки. Шейка чаще всего рвется, если женщина начинает тужиться до полного раскрытия, если ребенок крупный или роды слишком стремительные. Врач осматривает шейку сразу после родов и, если находит разрыв, зашивает его саморассасывающимися нитями. 

Разрыв тела матки — редкое и крайне опасное осложнение. Он случается в основном у женщин с рубцом после кесарева сечения, при передозировке стимулирующих препаратов или при грубых врачебных ошибках. Это сквозное повреждение стенки матки, которое без экстренной операции приводит к смерти от кровопотери. Поэтому врачи тщательно следят за состоянием рубца во время беременности и строго контролируют дозировку родовозбуждающих средств.

Причины разрывов во время родов

Врачи выделяют несколько ключевых факторов, повышающих риск разрывов при родах (1). 

1. Инфекции и нарушение микрофлоры влагалища. Кандиды, стрептококки, кишечная палочка, стафилококки меняют pH среды и делают ткани рыхлыми, менее эластичными. В результате они хуже растягиваются и легче рвутся.

2. Уже имеющиеся рубцы на промежности от предыдущих родов. Если женщина уже получала травму в прошлом, риск повторного разрыва возрастает в 2–3 раза (1).

3. Инструментальные роды — использование вакуум-экстрактора или акушерских щипцов. Эти манипуляции многократно повышают вероятность глубоких разрывов (1).

4. Крупный плод, массой более 4000 г — он сильнее растягивает ткани.

5. Неправильное положение плода или предлежание, например, заднезатылочное.

6. Слишком быстрые или затяжные роды. Если второй период длится менее 30 минут или более часа, мышцы и кожа не успевают адаптироваться к растяжению (1).

7. Неправильное поведение роженицы, например, преждевременные потуги, когда шейка еще не раскрылась, или неумение расслаблять промежность.

Разрывы матки при родах — самая опасная разновидность — чаще возникают из-за рубца после кесарева сечения, передозировки окситоцина или врачебных ошибок.

Как избежать разрывов при родах

Вот что советуют врачи, чтобы свести риски к минимуму.

Во время беременности:

• тренируйте мышцы тазового дна — упражнения Кегеля учат вас напрягать и, что не менее важно, расслаблять эти мышцы в нужный момент;
• следите за микрофлорой влагалища: вовремя лечите молочницу и другие инфекции — это напрямую влияет на эластичность тканей (1);
• после душа делайте массаж промежности с маслом, начиная с третьего триместра.

Непосредственно в родах:

• слушайте акушерку и врача — они скажут, когда тужиться, а когда дышать «паровозиком» или «по-собачьи». Правильное управление потугами под контролем специалиста — одно из главных условий, чтобы избежать разрывов (1).
• меняйте позы по указанию персонала — вертикальные роды, положение на четвереньках снижают давление на промежность.

Не бойтесь эпизиотомии — хирургического разреза. Ровная рана заживает быстрее и легче, чем рваная. 

Как проходит лечение и восстановление после разрывов при родах

Восстановление зависит от степени повреждения. Современная медицина предлагает четкие протоколы.

Разрывы I степени часто не требуют зашивания — они затягиваются сами. При II–III степенях врач накладывает швы. Внутренние (на шейке и влагалище) — саморассасывающиеся, наружные (на промежности) могут быть как саморассасывающимися, так и требующими удаления.

Что делать после родов:

• соблюдайте гигиену: подмывайтесь 2–3 раза в день, двигая рукой спереди назад;
• меняйте прокладки каждые 2–3 часа;
• сидите на специальном круге или подушке, чтобы не давить на швы;
• прикладывайте холод для уменьшения отека;
• принимайте теплые сидячие ванночки по 5 минут — они успокаивают ткани;
• по назначению врача пейте обезболивающие и лекарства, размягчающие стул, чтобы не натуживаться во время дефекации;
• следите за питьевым режимом: старайтесь выпивать около двух литров жидкости в день — это помогает избежать запоров;
• отдавайте предпочтение продуктам с клетчаткой: свежие овощи и фрукты, каши, хлеб из муки грубого помола, отруби, чернослив и курага;
• чтобы облегчить дефекацию, используйте небольшую скамеечку для ног в туалете — поза с приподнятыми коленями снижает нагрузку на промежность.

Что делать не нужно:

• вести половую жизнь до полного заживления разрывов;
• использовать тампоны и менструальные чаши — есть риск занести инфекцию;
• поднимать тяжести;
• долго сидеть на твердых стульях.

Риски осложнений после травм

Любая травма промежности — естественная или вызванная действиями врачей — может обернуться серьезными проблемами: от инфекций, которые распространяются по всему организму, до ослабления тазового дна, когда мышцы перестают надежно поддерживать внутренние органы (1). Насколько тяжелыми будут последствия, напрямую зависит от глубины разрыва и от того, насколько качественно врачи зашили ткани сразу после родов.

Разрывы и разрезы промежности открывают путь для инфекций — и, несмотря на современные методы лечения, каждая пятая женщина (19,3%) сталкивается с воспалительными осложнениями (2). 

Если швы заживают плохо, они могут разойтись, нагноиться или затянуться вторичным натяжением — в этом случае края раны не смыкаются, а заполняются грануляционной тканью. Это ослабляет вульварное кольцо и мышцы тазового дна, из-за чего половая щель зияет, то есть не смыкается полностью. А ослабленные мышцы тазового дна со временем приводят к пролапсу — опущению матки, мочевого пузыря или прямой кишки. 

Через несколько лет после травматичных родов могут дать о себе знать эктропион — выворот слизистой шейки матки, лейкоплакия — очаговое ороговение на шейке, диспареуния — боль и дискомфорт во время полового акта, а также недержание мочи и снижение либидо (2).

Поэтому врачи рекомендуют всем женщинам, перенесшим травму промежности, наблюдаться у специалиста в течение всего первого года после родов. Пациенток с разрывами III или IV степени относят в группу риска: при следующих родах вероятность повторной травмы особенно высока (1).

Когда нужно срочно обращаться к врачу после разрывов в родах:

• боль усиливается, а не утихает;
• поднялась температура;
• появилось кровотечение из швов;
• из раны идет гной или есть неприятный запах.

Вопросы и ответы

Ответили на частые вопросы читателей проекта.

Как долго заживают швы после разрывов?

Сроки зависят от глубины: при II степени — 2–4 недели, при III–IV — 4–6 недель и дольше. Саморассасывающиеся нити исчезают через 7–90 дней (в зависимости от материала).

Могут ли разрывы повлиять на следующие роды?

Сами по себе разрывы не запрещают естественные роды в будущем. Но грубые рубцы могут стать поводом для планового кесарева сечения. Эластичность тканей снижается, однако при грамотной подготовке и внимательном ведении родов риск повторной травмы можно минимизировать. 

Можно ли полностью избежать разрывов?

Стопроцентной гарантии нет, но вы можете снизить риск. Ключевые шаги: укрепляйте мышцы тазового дна, лечите инфекции влагалища, слушайте врача в родах, правильно дышите и не тужитесь раньше времени.

Как ухаживать за швами в домашних условиях?

Главные правила: тщательная гигиена, частая смена прокладок, избегание запоров и тяжелых физических нагрузок. При любых тревожных симптомах — боль, температура, необычные выделения — немедленно обращайтесь к врачу.

Список источников

1. Коваль М. В., Аскерова М. Г., Ермолина М. Н., Романов М. А., Ячменева М. А. Травмы промежности в родах. Анализ причин и отдаленные последствия: обзор литературы. Пермский медицинский журнал. 2023. № 3. 

2. Жаркин Н. А., Лайпанова Х. М. Травмы промежности в родах: причины и следствия. Вестник ВолГМУ. 2019. № 4 (72).